niño. documento merino

UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE ASIGNATURA DE CLÍNICA DEL NIÑO I UNIDAD DE ORTODONCIA APUNTES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRÁNEOFACIAL Prof. Dr. Hernán Palomino M (Presidente sociedad de Ortodoncia de Chile) RESUMEN Todo diagnóstico de paciente pediátrico requiere de elementos que se refieran al desarrollo físico general y craneofacial, que incluyan aspectos de la expresión del patrón individual, aspectos referentes a la velocidad y magnitud. Específicamente el desarrollo craneofacial postnatal se logra a través de ciertas formas de crecimiento que son potenciadas a través de mecanismos de crecimiento. De esta forma se establece la conformación específica de cada sector del complejo craneomaxilomandibular, las cuales se desarrollan y crecen en el tiempo a través de estas formas y mecanismos, hasta establecer su configuración morfológica final y única para cada individuo. El reto para el tratante es reconocer los cambios de forma y tamaño de las distintas estructuras craneofaciales e integrarlas morfofuncionalmente. El crecimiento y desarrollo craneofacial, es un proceso continuo que comienza desde el momento de la fecundación y continúa sin detenerse a lo largo de toda la vida, es una sucesión de períodos, que poseen características particulares. La importancia de enfocarse en la primera etapa de este proceso, o sea la niñez y adolescencia, consiste en que es en esta etapa fundamentalmente, donde pueden realizarse algunos cambios terapéuticos. Crecimiento Corresponde al aumento de tamaño o masa corporal de una estructura biológica, principalmente producto de la multiplicación celular. Es un cambio en la cantidad de materia viviente, que es afectado por la herencia, nutrición y enfermedades serias durante el proceso de crecimiento. Desarrollo El desarrollo, es la diferenciación que ocurre en este proceso de crecimiento. Si se observa, la mandíbula de un niño, ésta no es igual a la de un adulto, porque a lo largo del tiempo va cambiando y transformándose, durante este proceso llamado desarrollo. • Cambios unidireccionales desde célula única hasta el ser multicelular, que somos todos nosotros. • Cambios cuanti- cualitativos, es decir, cambia la cantidad de materia pero a su vez, cambia también la diferenciación de las células. En un principio todas son células mesenquimáticas indiferenciadas que luego van transformándose en células específicas para cada órgano. • Comprende una serie de complejos procesos: - Migraciones celulares. Por ejemplo, si la migración de células del epitelio oral desde el tubo neural que se instalan en el tejido mesenquimático subyacente de la zona facial formando el ectomesénquima, fuese detenida por algún proceso o medicamento, no existiría formación de la cara. - Diferenciación celular. - Crecimiento. - Interacción entre tejidos. Si el ectomesénquima no interacciona con el epitelio que lo recubre, no hay formación de los procesos faciales. Por último, esto está influido fundamentalmente por las interacciones propias entre la genética y el ambiente. Factores genéticos y ambientales interactúan y entonces dan vida a este proceso de desarrollo o diferenciación celular que marca la diferencia (proporciones). El desarrollo es el que permite la forma armónica final de un individuo producto de su crecimiento. • Todo proceso de crecimiento y desarrollo sigue un patrón general que es variable dependiendo de las condiciones ambientales, y que es propio a cada especie, en este caso a la especie humana, tenemos un patrón esquemático propio, un patrón genético individual que es variable de acuerdo a las condiciones ambientales y a las condiciones genéticas. Condiciones genéticas porque cada una de las razas tiene un patrón distinto, y las condiciones ambientales que también. • Por ejemplo, si tenemos gemelos monocigóticos que son idénticos, con un 100% de genes en común, a medida que crezcan y se desarrollen, serán casi idénticos pero no son absolutamente, porque dependerán de las condiciones ambientales que cada uno viva desde la vida intrauterina. • Enfermedades serias retardan o alteran el patrón, es decir, si un patrón de crecimiento va en una cierta medida y existe alguna enfermedad seria, esta lo altera, lo retrasa, pero cuando se supera esa enfermedad seria, vuelve a retomar el mismo patrón al que estaba determinado genéticamente, sin embargo esta recuperación nunca es total y quedan pequeñas diferencias de crecimiento. • No todas las partes del organismo tienen el mismo patrón de crecimiento, va a depender de cada una como se desarrolle. Presentan distintos ritmos de crecimiento, que se refiere a velocidades de crecimiento, hay momentos en los que se crece más rápido y otros en los que se crece menos rápido. Por ejemplo, en los recién nacidos las cabezas son más grandes proporcionalmente al cuerpo ya que el desarrollo cerebral está prácticamente formado en un 95% alrededor de los 7-8 años, porque necesitamos desarrollar esa parte mucho más rápido que el resto. Por lo tanto hay variaciones en los ritmos de crecimiento. • Además este patrón de crecimiento que es aproximadamente igual para todos, también tiene variaciones por género. Es decir, generalmente en los hombres existe un mayor desarrollo, una mayor velocidad en un momento del tiempo, y en las mujeres existe una mayor velocidad o ritmo de crecimiento, en otro momento. Patrón de Crecimiento Secuencia ordenada de eventos que se suceden, que siguen un orden durante el proceso de crecimiento y la diferenciación del individuo. Fundamental para la expresión de este patrón es la interacción entre herencia (genética) y ambiente. El patrón determinado genéticamente será modificado por factores ambientales. Herencia + Ambiente = Expresión del patrón Factores que influyen en el desarrollo físico: • Los genes y la herencia • El ambiente • Enfermedades serias del medio intrauterino y postnatal Ritmo de Crecimiento Velocidad de crecimiento o intensidad cuantitativa de crecimiento óseo. Velocidad con que se crece a determinada edad y periodicidad con que se repite este fenómeno, porque no es una velocidad constante sino que es una velocidad que va variando a lo largo del proceso de crecimiento dependiendo de los requerimientos de cada una de las estructuras y de cada individuo. Las variaciones en este ritmo de crecimiento o en esta velocidad de crecimiento nos marcan cuatro períodos fundamentales hasta los 18 o 20 años. Estos cuatro períodos son los siguientes: 1. Período Infantil Hay una desaceleración del crecimiento y dura hasta aproximadamente los 3 años de edad. Va desacelerando porque siempre existe mayor intensidad antes que lo que viene a continuación, es decir, cuando nace un individuo tiene un cierto ritmo, que es una continuación del proceso embrionario, pero durante el primer año de vida crece 25 cm, en cambio durante el segundo año de vida (una año también) crece 12 cm aprox. lo que estamos diciendo es que hay un gran crecimiento al momento del nacimiento y antes de eso también, pero que cada vez va siendo menor en intensidad, o sea en ritmo o velocidad, sin dejar de ser alto. 2. Período Juvenil En que existe una especie de reposo relativo, hay una desaceleración leve de crecimiento, y va entre los 3 y los 10 años. Es decir, lo que cambia un niño por año, entre los 3 y los 10 años, no es tan significativo como lo que cambió por año entre los 0 y los 3 años, igual sigue creciendo, pero la velocidad con que crece es mucho menor y va siendo cada vez menor hasta alrededor de los 10 años, cuando ocurre algo especial, porque viene el período de la adolescencia donde existe el llamado pic de crecimiento puberal. 3. Período de Adolescencia Aquí ocurre el Pic de crecimiento puberal, que dura en su totalidad desde que comienza un mayor potencial de crecimiento hasta que termina ese mayor potencial, aproximadamente 2 años. El pic es un momento no más, el máximo de crecimiento puberal, pero el período completo desde que comienza hasta que termina es de aproximadamente 2 años. Durante el período del pic puberal existe una aceleración del crecimiento, en que aumenta la cantidad de crecimiento, es el único período de todo el proceso de crecimiento donde existe una aceleración del crecimiento, hasta un pic máximo en que nuevamente comienza a desacelerarse. Por una diferencia de géneros esta aceleración se produce primero en las mujeres y luego en los hombres. 4. Período del Adulto Joven Desaceleración del crecimiento hasta llegar a los 18-20 años. En que existe una desaceleración del crecimiento parecido a lo que existe en el período juvenil, que llega hasta una velocidad de crecimiento que está muy cerca de 0. Curva de velocidad de crecimiento, curva de ritmo de crecimiento o curva de Björk En el gráfico está la edad a través del tiempo versus crecimiento por unidad de tiempo es decir velocidad (centímetros por año, etc.) En el momento del nacimiento viene desde muy arriba, porque viene desde el período embrionario, no parte de cero, con gran velocidad de crecimiento y va disminuyendo violentamente hasta alrededor de los 3 años, se ve una gran desaceleración del crecimiento, si durante el primer año en promedio crece 25 cm, durante el segundo año, en promedio crece alrededor de 12 cm. Luego existe el período juvenil donde hay una desaceleración leve, que va entre los 3 y los 10 años más o menos, para llegar a un mínimo prepuberal, antes del pic puberal, donde se acelera nuevamente hasta llegar al pic puberal máximo, y luego comienza a descender hasta pasar a la edad del adulto joven. En la época de adulto, alrededor de los 20 años ya no hay crecimiento. Diferencias de crecimiento entre los distintos tejidos del cuerpo. • Crecimiento General: es como la curva del gráfico anterior, la aceleración de la etapa de la adolescencia se produce cuando ya a ocurrido el 70% del crecimiento total. • Crecimiento Neural: se desarrolla tempranamente alrededor de un 90-95%, luego se estabiliza alrededor de los 5 años y termina lentamente. • Crecimiento Genital: permanece mucho tiempo detenido en el 20%, hasta que retoma su crecimiento en la pubertad. • Crecimiento Linfático: aumenta tempranamente y llega hasta casi un 200% de lo que quedará en la adultez, esto sucede por la involución posterior del timo. El Crecimiento y Desarrollo es una continuación directa de los procesos embrionarios y fetales, con variación en el tiempo y que prosigue hasta los 20 años. Cualquier cambio en una zona afecta al resto del organismo porque todas están interconectadas. Los cambios no son uniformes y no son simultáneos. Osificación • Endocondral (cartilaginosa) o indirecta. En ella el tejido mesenquimático pasa primero por un estado cartilaginoso en las etapas embrionarias, para luego osificarse. • Intramembranosa o directa. En este caso el tejido mesenquimático, se transforma en tejido óseo, en forma directa. Formas o tipos de crecimiento posnatal 1. Crecimiento cartilaginoso, se presenta en: - Base de cráneo, en las sincondrosis, uniones de los huesos a través de cartílago. - Tabique o septum nasal. - Cóndilo mandibular. - Sincondrosis mandibular. Sin mucha trascendencia, ya que se cierra muy tempranamente, alrededor del primer año de vida. Se refiere al crecimiento en que el tejido mesenquimático se transforma en tejido cartilaginoso y continua así su crecimiento, para luego transformarse en tejido óseo. El cartílago crece a través de dos mecanismos, uno de ellos es a través del pericondrio, que es la membrana que recubre al cartílago, crea células que son los condroblastos en la superficie del cartílago, y esas células producen el crecimiento, porque se van reproduciendo y van secretando matriz cartilaginosa; y el otro, ocurre intersticialmente dentro del mismo cartílago, cada célula que está metida en medio del cartílago (condorcitos), se divide, creando grupos isógenos, entonces comienzan a secretar matriz cartilaginosa y se empiezan a separar y así forman más cartílago. Posteriormente ese cartílago que está creciendo se transforma en tejido óseo, que se osifica endocondralmente. Cuando este cartílago se osifica ya no hay más crecimiento intersiticial, solamente hay crecimiento en la superficie, a través del pericondrio o el periostio si es tejido óseo. En cuanto a la base de cráneo, todo lo que está por delante de la silla turca, es decir, uniones fronto-etmoidal, esfeno-etmoidal e interesfenoidal se osifican muy tempranamente, aproximadamente a los 7 años, por eso muchas referencias son en relación a este plano. La base más importante de crecimiento facial, en sentido sagital, corresponde a la unión entre esfenoides y hueso occipital, porque permanece activa y en crecimiento hasta más o menos los 18 años. 2. Crecimiento sutural (bóveda craneal y todos los huesos de la cara) Las suturas son uniones de los huesos a través de tejido conjuntivo, y este tejido va produciendo células que son capaces de formar hueso. Este crecimiento es típico de la bóveda craneal y todos los huesos de la cara que están separados por suturas. Todas las suturas están dispuestas de una manera especial para permitir que la cara crezca hacia adelante y hacia abajo. Es en el periostio que está apegado al hueso donde se activan las células indiferenciadas para transformarse en osteoblastos y secretar matriz ósea sobre el hueso existente. El tejido conjuntivo se diferencia en tejido óseo y prolifera la cantidad necesaria para mantener la sutura mientras haya crecimiento, hasta que llega un momento alrededor de los 8 años dependiendo de la sutura, donde el tejido conjuntivo intrasutural ya no prolifera más y entonces se osifica todo, se acaba el crecimiento a nivel sutural. 3. Crecimiento periostal- endostal (en todas los huesos). - Proliferación ósea a partir del recubrimiento membranoso, el periostio y los espacios medulares, que tienen una capa parecida al periostio llamada endostio, que transforma a las células mesenquimáticas en osteoblastos y de esta manera el hueso crece, pero a su vez el crecimiento no es solo crecimiento sino que también hay zonas donde se tiene que reabsorber tejido óseo para que además de crecimiento vaya cambiando la forma, y para eso están los macrófagos, células gigantes multinucleadas y osteoclastos. Mecanismos de Crecimiento: 1. Remodelación, fenómeno de aposición (por crecimiento periostal endostal) y reabsorción ósea, es decir un hueso va cambiando de forma a medida que va creciendo porque se va aponiendo nuevo hueso y además se va reabsorbiendo hueso ya formado. Deriva o corrimiento cortical, si tenemos una trabécula ósea donde en un lado existen osteoblastos que están formando hueso, en el otro lado existen cels gigantes multinucleadas que están reabsorbiendo hueso en esa misma trabécula, así la trabécula se va desplazando de una posición a otra en un movimiento que se llama deriva o corrimiento cortical, manteniendo la misma dimensión de la cortical, producto de la remodelación. Este proceso de remodelación crea zonas de aposición y zonas de reabsorción, que corresponden a los campos de crecimiento Campos de crecimiento: son zonas de aposición ósea y zonas de reabsorción ósea. Los diversos campos de crecimiento no presentan el mismo ritmo de actividad de crecimiento. Los campos con cierta importancia especial o alguna función notable en el crecimiento se denominan a menudo sitios de crecimiento. Por ejemplo, el cóndilo mandibular, es uno de estos sitios. Las acciones de los campos de crecimiento radican en el conjunto de tejidos blandos que activan, desactivan, aceleran y retardan las acciones histógenas de los tejidos conectivos osteógenos (periostio, endostio, suturas, membrana periodontal, etc.). El “programa genético” para el diseño y la construcción de un hueso se localiza, por tanto, en los músculos, las mucosas, los tejidos conectivos, los nervios, los vasos sanguíneos, la vía respiratoria, el cerebro como masa orgánica, etc., todos los cuales aportan señales informativas que regulan el desarrollo óseo. 2. Desplazamiento: Movimiento espacial independiente de un hueso a) Primario: por crecimiento del propio hueso. Es el movimiento físico de todo un hueso, que se presenta mientras éste crece y se remodela por aposición y reabsorción. Mientras el hueso crece por acumulación superficial en una dirección determinada, al mismo tiempo se desplaza en sentido opuesto. El proceso de acumulación de hueso nuevo no causa desplazamiento al “empujar” contra la superficie articular de contacto de otro hueso, sino que, la fuerza expansiva de todos los tejidos blandos en crecimiento que rodean al hueso, lo desplazan. Tan pronto ocurre lo anterior, se agrega hueso nuevo sobre la superficie de contacto. De este modo, por ejemplo, toda la mandíbula se desplaza hacia afuera de su articulación en la cavidad glenoidea mediante el agrandamiento por crecimiento del conjunto de tejidos blandos en la cara que crece, conforme esto sucede, el cóndilo y la rama crecen hacia arriba y atrás hacia el “espacio” formado por el desplazamiento. b) Secundario: por crecimiento y remodelación de huesos vecinos. Que es el mismo movimiento independiente y espacial del hueso pero producto del crecimiento de los huesos vecinos o distantes. CRECIMIENTO DEL COMPLEJO CRANEO-FACIAL El complejo cráneo facial desde el punto de vista académico, puede ser dividido en 3 zonas para entenderlo mejor, y de esta manera vamos a ver como crece individualmente cada una de estas zonas. Zonas del complejo cráneo facial 1. Bóveda craneana. 2. Complejo naso-maxilar. 3. Mandíbula. 1) CRECIMIENTO DEL CRANEO  BOVEDA CRANEAL: Su crecimiento es fundamentalmente de tipo sutural (estímulo crecimiento cerebral). Sin embargo, también presenta un crecimiento periostal-endostal (remodelación), que permite el engrosamiento y remodelación de las láminas óseas del cráneo. El crecimiento de la bóveda craneal está muy vinculado al crecimiento cerebral. Así, el ritmo de crecimiento en esta zona del cráneo es muy importante en los primeros años de vida, se dice que alrededor de los 2 años, la bóveda craneal ya a alcanzado ¾ de su tamaño, y continúa siendo muy intenso hasta los 7-8 años. Se va produciendo también, un engrosamiento de los huesos de la bóveda craneal del neonato o del niño, para después en el adulto ser mucho más gruesos. Mas adelante se producen en algunas zonas, espacios interiores entre las corticales óseas, los senos frontales.  BASE CRANEAL: Su crecimiento es bastante diferente al de la bóveda craneal, ya que participan tipos diferentes de osificación. Fundamentalmante de tipo endocondral, o también llamado crecimiento condrocraneal, este tipo de crecimiento comienza tempranamente en la vida intrauterina. La osificación de la base comienza a los 7 meses de vida intrauterina. Esta zona también es estimulada por el crecimiento cerebral y es intenso hasta alrededor de los 7 años, después disminuye notablemente. La base craneal del neonato esta formada por el esfenoides, occipital y temporal. Fundamentalmente en la base craneal el crecimiento es en sentido antero-posterior, el cual ocurre a nivel de las uniones cartilaginosas que existen entre los huesos, llamadas sincondrosis. Muy intenso en un principio, este crecimiento cartilaginoso va disminuyendo hasta alrededor de los 6-7 años en la zona anterior de la base craneal, que corresponde a todos los huesos que están desde la silla turca hasta la sutura frontonasal. Queda un importante vestigio en la zona posterior a la silla turca que es la sincondrosis esfenoocipital, que permanece abierta hasta alrededor de los 18 años, permitiendo el crecimiento sagital o antero posterior de la base del cráneo hasta los 18 años cuando termina todo el desarrollo. Edad de osificación aproximada de las distintas sincondrosis de la base craneal: Interesfenoidal, al nacer Interoccipital, a los 5 años Esfenoocipital, a los 18 años Esfenoetmoidal, a los 7 años. En las zonas laterales, entre los huesos parietales, parietal y occipital, o entre el parietal y el esfenoides existen algunas suturas que ayudan al desarrollo transversal de la base craneal. Y finalmente existe el crecimiento de tipo periostal-endostal que ocurre en todas las estructuras del complejo craneofacial ya que siempre existe la remodelación. 2) CRECIMIENTO DEL COMPLEJO NASOMAXILOFACIAL El complejo nasomaxilofacial está constituido por el maxilar superior, etmoides (lámina vertical y masas laterales), vómer, huesos palatinos y malares. Relacionados con la base del cráneo por suturas dispuestas relativamente de forma paralela de manera de permitir que el crecimiento ocurra hacia delante y abajo. Tipos de crecimiento: 1. Cartilaginoso. En el tabique o septum, a nivel de la zona media, el crecimiento es de tipo cartilaginoso. Este tipo de crecimiento obliga al maxilar a desplazarse secundariamente hacia adelante y abajo. 2. Sutural. También hay crecimiento de tipo sutural, por la aposición ósea en los sistemas suturales de la zona posterior, se produce entonces un desplazamiento primario del maxilar hacia delante y abajo. Sistema de suturas paralelas o retrofaciales: • Sutura frontomaxilar. • Sutura cigomatomaxilar. • Sutura cigomatotemporal. • Sutura pterigopalatina. 3. Crecimiento periostal-endostal. Que produce un desplazamiento primario, y también ocurre un desplazamiento secundario en respuesta a las exigencias funcionales. Resultado final: crecimiento hacia delante y abajo. En el complejo nasomaxilofacial existe un estímulo de crecimiento especial en respuesta a las funciones fundamentales realizadas en esa área como son la respiración, fonoarticulación, masticación y deglución, así como también por los tejidos blandos que rodean (ojos, lengua) y que son capaces de producir una modificación en los tejidos óseos. Esto lo denominamos crecimiento visceral.  Crecimiento en altura o vertical (descenso del hueso alveolar) del complejo nasomaxilar • Desplazamiento por suturas. • Crecimiento de la apófisis alveolar y erupción dentaria, que es el que aporta mayor crecimiento vertical. • Crecimiento del tabique nasal. • Crecimiento periostal-endostal, especialmente a nivel de la bóveda palatina (descenso del piso de las fosas nasales y techo de la cavidad oral) La altura anterior de la cara va a estar determinada por: • Estructuras óseas nasomaxilares • El hueso alveolar • El tabique nasal • La fosa craneal anterior.  Crecimiento en anchura o transversal: • Desplazamiento por aposición ósea a nivel de las suturas medias. La sutura palatina media aporta en el crecimiento hasta alrededor de los 17 años • Crecimiento por aposición ósea en cara externa del maxilar, se produce una remodelación.  Crecimiento en sentido antero-posterior: | • Aposición ósea en las zonas posteriores, en la tuberosidad, produciéndose un desplazamiento primario hacia adelante del maxilar. • Crecimiento sutural posterior, a nivel de los huesos palatinos (detrás del maxilar). El crecimiento anteroposterior es bastante importante, porque permite el desarrollo del espacio llamado campo molar, necesario para la erupción de los molares. 3) CRECIMIENTO DE LA MANDIBULA Tipos de crecimiento: 1. Crecimiento cartilaginoso. A nivel del cóndilo fundamentalmente, y a nivel de la sínfisis mandibular que es una sincondrosis en la zona anterior que une los 2 segmentos de la mandíbula en la zona media, pero que no es tan importante en el crecimiento transversal porque se cierra tempranamente (al año de vida) 2. Crecimiento periostal-endostal. En todo el resto de la superficie de la mandíbula, cuerpo y rama  CRECIMIENTO DEL CONDILO: El crecimiento es de tipo cartilaginosos. El cóndilo, es un cartílago de tipo secundario que no se forma en la etapa intrauterina como los de la base del cráneo, sino que debe pasar de una etapa de tejido mesenquimático a tejido cartilaginoso, para así cumplir una función de sostén primaria y después osificarse (no es un cartílago embrionario). Este cartílago secundario actúa como un centro de crecimiento, que es un campo de crecimiento que tiene mayor actividad que otros. Es un tejido adaptable a las presiones. Crece hacia atrás, arriba y afuera, produciendo un desplazamiento de la mandíbula hacia delante y abajo.  CRECIMIENTO DE LA RAMA: Reabsorción en borde anterior, esto lo vemos clínicamente porque aparece el campo molar, el espacio para la erupción del 1º, 2º y 3º molar. Aposición en borde posterior de la rama, manteniendo la dimensión normal de la rama. Remodelación de distintas zonas, que proveen curvaturas y crecimiento vertical. Este crecimiento de la rama hacia atrás y arriba condiciona un desplazamiento primario de la mandíbula hacia delante y abajo.  CRECIMIENTO DEL CUERPO: Aposición de tejido óseo en la cara vestibular. Reabsorción en la cara lingual. Aposición en sínfisis, apareciendo el mentón, mas pronunciado en la edad adulta. Reabsorción en hueso labial, zona incisiva, para marcar el mentón. La sincondrosis mandibular que relaciona a las hemimandíbulas proporciona un desarrollo transversal. Esta sincondrosis se cierra a los 8 meses de vida, por lo tanto de aquí en adelante el desarrollo transversal de la mandíbula para dar cabida a las piezas anteroinferiores definitivas está a cargo de procesos de aposición y reabsorción (crecimiento endostal-periostal). El crecimiento sagital del cuerpo, esta dado por la reabsorción del borde anterior de la rama, la cual proporciona espacio para la erupción de los molares.  CRECIMIENTO DE LA APOFISIS CORONOIDES: La apófisis coronoides crece y se remodela por aposición y reabsorción diferencial. En su parte inferior, bajo la línea milohioidea existe aposición en su cara interna y reabsorción en la cara externa. Esto condiciona un incremento vertical de la coronoides con un desplazamiento curvado hacia arriba y afuera.  CRECIMIENTO DE LA APOFISIS ALVEOLAR: El hueso alveolar crece siguiendo. Existe aposición por lingual y reabsorción por vestibular, lo que trae como consecuencia un incremento vertical de la apófisis alveolar y de la dentición. INTEGRACION DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL COMPLEJO CRANEOFACIAL Elementos a considerar para la integración del crecimiento y desarrollo craneofacial: • Base Craneal Anterior • Base Craneal Posterior • Componente Nasomaxilar (septum nasal en una edad muy temprana, tabique nasal, apófisis alveolar, hueso palatino, etc.) • Mandíbula (cóndilo, rama, cuerpo mandibular, y en el el componente alveolar) Porcentajes de Crecimiento Facial: Cráneo 1-5 años 85% 5-10 años 11% Maxilar 1-5 años 45% 5-10 años 20% Mandíbula 1-5 años 40% 5-10 años 25% Estos porcentajes demuestran que a los 5 años de edad, el 90% del tamaño final de la cabeza ya está formado, mientras que el maxilar y la mandíbula tienen expectativas de crecimiento pendientes aún. Entonces el reto para una anomalía que ya se presenta en dentición temporal es un futuro con aspectos más sensibles e influenciables. Ahora a los 12 años de edad, en que quedan 3 años aproximadamente de crecimiento maxilar y mandibular, las posibilidades de influir en el crecimiento son menores. Enlow en 1975, tomó conceptos de distintos autores y grupos que estudiaban en forma longitudinal y transversal el crecimiento y desarrollo craneofacial, y dividió este proceso de crecimiento y desarrollo en 17 estadios, para darle un entendimiento con dos connotaciones, una didáctica para poder enseñarlo y transmitirlo, y por otro lado una secuencia lógica de acuerdo a la evolución del crecimiento y desarrollo craneofacial. PRINCIPIOS DE CRECIMIENTO (ENLOW) • El crecimiento se realiza mediante la combinación de aposición y reabsorción en diferentes estructuras óseas. • Cada hueso presenta distintas áreas o campos de crecimiento. • En una misma estructura hay diferentes intensidades y ritmos de crecimiento, determinadas por los diferentes momentos del desarrollo. • Todos los huesos sufren un remodelamiento total, es decir, cambia la forma y el tamaño de ellos. • Cada hueso sufre un desplazamiento de tipo primario, debido a su propio crecimiento. • Los huesos sufren desplazamientos secundarios debido al crecimiento de los huesos vecinos. CONTROL MORFOGENETICO DEL CRECIMIENTO CRÁNEO FACÍAL TEORÍAS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO Dr. Marco Merino Gerlach (Especialista en Ortodoncia) El cráneo humano posee un sistema de crecimiento muy complejo. El crecimiento de la bóveda craneana está ligado al crecimiento del cerebro, mientras que el crecimiento de los huesos de la cara es casi independiente del crecimiento del cráneo, aunque estos huesos estén en contacto con el mismo. El crecimiento del cerebro afecta más el crecimiento de la bóveda que el de la base. Existen factores que influyen, modifican y controlan el crecimiento cráneo facial. Estos son: 1. Los factores genéticos intrínsecos, son aquellos inherentes a los tejidos mismos del cráneo. Ejercen influencia en el interior de las células, determinando la potencialidad de las mismas. 2. Los factores epigenéticos, determinados genéticamente, pero que manifiestan su influencia en forma indirecta, fuera de las células de las cuales son producidas. Los factores epigenéticos locales emanan de estructuras adyacentes y proveen una acción local. Por ejemplo, el ojo, el cerebro, etc. Las modificaciones estructurales o funcionales de estas estructuras asociadas ejercen un efecto modificador sobre el complejo cráneo facial primario. Los factores epigenéticos generales, son producidos por estructuras a distancia y ejercen una influencia general, como lo es por ejemplo las hormonas de crecimiento y las hormonas sexuales. 3. Los factores ambientales locales, son aquellos que poseen una acción local, y provienen del ambiente externo. Un ejemplo de este grupo de factores son las fuerzas resultantes de las contracciones musculares. 4. Factores ambientales generales, que poseen, un amplio rango de acción. En este grupo encontramos a los alimentos y el suplemento de oxígeno, entre otros. Van Limborgh concluyó en su trabajo, que la diferenciación craneal está principalmente controlada por la influencia de los factores epigenéticos locales, que emanan de estructuras adyacente de la cabeza como lo son el cerebro, los ojos y el oído interno. En relación al esqueleto craneal, asume que el crecimiento del condrocráneo (cartílago craneal), es controlado por factores intrínsecos, y que el crecimiento del desmocráneo (bóveda craneana) es controlado por la acción de los factores epigenéticos locales; el crecimiento del desmocráneo se encuentra también influenciado por la acción del los factores ambientales locales, en particular por las fuerzas musculares. Crecimiento Sutural Comparado con el crecimiento cartilaginoso y el crecimiento de la matriz funcional. Existen tres principales hipótesis de trabajo para explicar el crecimiento craneal. Estas hipótesis están relacionadas principalmente con investigadores como Sicher, Scott y Moss. 􀂃 La teoría tradicional del crecimiento del cráneo (postulada por Sicher), indica que los factores genéticos intrínsecos son el factor principal, mientras que los factores ambientales (influencia muscular) sólo provocan, cambios de modelado, reabsorción y aposición. En esta explicación, el crecimiento del cráneo es casi independiente del crecimiento de las estructuras adyacentes, o ambos se encuentran bajo el mismo estímulo genético. Sicher adjudica igual valor a todos los tejidos osteogénicos, cartílago, suturas y periostio. Sin embargo, su teoría se llama por lo general teoría del dominio sutural, con proliferación, de tejido conectivo y aposición de hueso en la sutura como principal fenómeno. 􀂃 La hipótesis de Scott, es aquella que afirma que los factores intrínsecos que controlan el crecimiento se encuentran presentes en el cartílago y en el periostio, y las suturas sólo son centros secundarios de crecimiento, dependientes de la influencia extrasutural. Scott cree que las porciones cartilaginosas del cráneo deben ser reconocidas como centros primarios del crecimiento, y el tabique nasal el principal factor de crecimiento del maxilar superior. El crecimiento sutural responde a la proliferación de la sincondrosis y a los factores ambientales locales. 􀂃 La última teoría a estudiar, es la de Moss. Esta afirma que el crecimiento óseo del cráneo es totalmente secundario. Basándose en la teoría del componente craneal funcional de van der Klaauw, Moss apoya el concepto de la matriz funcional. Concede importancia al dominio de las estructuras no óseas del complejo cráneo facial sobre las porciones óseas. Moss afirma que el crecimiento de los componentes esqueléticos, ya sea endocondral o intramembranoso, depende principalmente del crecimiento de las matrices funcionales. Esto es análogo al concepto de MATRICES FUNCIONALES Generalidades En su artículo publicado en el año 1969, el Dr. Melvin Moss hace una revisión de los conceptos básicos que sustentan su teoría y demuestra como los dos tipos de matrices funcionales descritas (periosteales y capsulares) cumplen roles diferentes pero complementarios en el crecimiento cráneo facial. Concepto Operacionalmente, la cabeza es una región del cuerpo donde se llevan a cabo una gran, cantidad de funciones como la respiración, la deglución, la audición, la visión, etc. Cada una de estas funciones es ejecutada por lo que Moss denomina un componente craneal funcional. Los componentes craneales funcionales pueden definirse como los tejidos, órganos, espacios y partes óseas necesarias para llevar a cabo una función determinada A su vez, cada componente craneal funcional consta de una matriz .funcional y una unidad esqueletal. 1. La matriz funcional: realiza la función propiamente dicha y proporciona el estímulo externo primordial para el crecimiento y mantenimiento de las unidades esqueletales. 2. La unidad esqueletal: su rol biomecánico es el de proteger y/o soportar a su matriz funcional correspondiente. Las unidades esqueletales están formadas por tejidos esqueléticos (óseos y cartilaginosos). Por ejemplo: la apófisis coronoides de la mandíbula es una unidad esqueletal y su matriz funcional correspondiente es el músculo temporal, que se inserta en ella. El proceso de crecimiento involucra traslación en el espacio y cambios en forma y tamaño, La evidencia experimental acumulada señala que todos los cambios en forma, tamaño y posición espacial de las unidades esqueletales son secundarios a cambios primarios en sus matrices funcionales específicas. Retomando el ejemplo previo, la afirmación hecha en el párrafo anterior equivale a decir que las modificaciones que sufre la apófisis coronoides de la mandíbula durante el proceso de crecimiento son consecuencia de las demandas funcionales que sobre ella ejerce el músculo temporal. Los componentes craneales funcionales (matrices funcionales + unidad esqueletal) se organizan o agrupan en forma de cápsulas craneales. Mencionaremos dos de estas cápsulas: la neurocraneal y la orofacial. La cápsula neurocraneal contiene la masa neural (cerebro, meninges y líquido cerebroespinal) y el esqueleto neural. La cápsula orofacial, limitada por piel y mucosas, contiene los huesos faciales y el espacio funcional oro-naso-faringeo (cavidades nasales, faríngeas y bucales). Tipos de matrices Las matrices funcionales son de dos tipos: periosteales y capsulares. Entre ellas existen diferencias importantes. 1. Las matrices periosteales son aquellas que actúan en forma directa sobre las unidades esqueletales con las cuales se relacionan estimulando los procesos de aposición y reabsorción óseas o de proliferación cartilaginosa dependiendo de la naturaleza de la unidad esqueletal en cuestión. El efecto neto de las matrices periosteales es la modificación en la forma y tamaño de su unidad esqueletal respectiva. Los músculos, las glándulas, los nervios, el tejido adiposo e incluso los dientes actúan como matrices funcionales periosteales. El músculo masetero es una matriz periosteal ya que actúa directamente sobre la rama mandibular produciendo reabsorción y aposición óseas. 2. Las matrices capsulares son concebidas como espacios o volúmenes contenidos dentro de las cápsulas neurocraneal y orofacial. La matriz funcional de la cápsula neurocraneal es la masa neural y la matriz funcional de la cápsula orofacial, vista como un todo, es el espacio funcional de la cavidad oro-naso-faríngea (cavidades nasales, bucales y faríngeas). Al crecer, dichas matrices capsulares, actúan de forma indirecta y pasiva sobre las unidades esqueléticas con las que se relacionan, produciendo su. traslación o desplazamiento en el espacio, concretamente, la expansión volumétrica de la masa neural produce el desplazamiento de la bóveda craneal en el espacio así como el aumento del espacio oro-naso-faríngeo produce la traslación del esqueleto facial. En conclusión, la teoría de Moss establece que el crecimiento cráneo facial es consecuencia de la actividad de ambos tipos de matrices funcionales. Las unidades esqueletales se trasladan en el espacio y experimentan cambios en forma y tamaño gracias a la influencia de las matrices capsulares y periosteales respectivamente. Queda así demostrado el rol diferente pero complementario de ambos tipos de matrices funcionales. CONCLUSIONES: El conocimiento de los conceptos generales del crecimiento y desarrollo y especialmente de los procesos específicos de cambio morfológico- estructural cráneofacial a través del tiempo permiten al clínico odontolólogo general o especialista establecer de mejor manera un diagnóstico con visión de largo plazo y de esta manera poder implementar las medidas que involucren acciones preventivas, interceptivas y terapéuticas de los distintos componentes morfofuncionales en crecimiento.

niño. merino 1

Introducción al crecimiento cráneo-facial 1) Introducción, conceptos básicos 2) Análisis de las curvas de crecimiento 3) Análisis del crecimiento facial 4) Indicadores de la maduración biológica 5) Factores que afectan al crecimiento 6) Teorías del control de crecimiento 1) Introducción, conceptos básicos Cuando-Cuanto / Donde - Como Se CRECE Las respuestas que tenemos que dar hoy día son: ¿Cuándo se crece?, ¿Cuánto es la cuantía de este crecimiento? ¿Dónde se va a crecer? y ¿Cómo va a ser el proceso de crecimiento y desarrollo? Hoy en día, se han hecho varios estudios de crecimiento cráneo facial, sobre todo a través de estudios radiográficos en el tiempo y esto ha permitido ir observando cómo se van realizando los cambios a nivel facial. Vamos a hablar un poco de la historia de cómo se han obtenido los conocimientos de crecimiento y desarrollo. Uno de los primeros investigadores, a mediados y principios del siglo pasado fue Arne Björk, escandinavo, que estudio en vivo en personas que hacían el servicio militar (que en época de guerra fría entraban a muy temprana edad) y colocaba implantes metálicos en distintas partes de los maxilares del sujeto, y a esos maxilares le iba tomando radiografías en el tiempo y fue entonces que dio los conocimientos para hacer las teorías y los fundamentos del crecimiento y desarrollo y como los huesos iban cambiando su estructura a lo largo del tiempo. Los estudios de Björk fueron tomados por el Doctor Enlow, quien fue director mucho tiempo del centro de crecimiento y desarrollo humano de la Universidad de Michigan y es una de las personas más importantes en el tema del crecimiento y desarrollo hoy en día. Ha escrito diversos libros y ha basado sus explicaciones en Björk. Hoy en día el director del centro de crecimiento y desarrollo humano de la Universidad de Michigan es el Dr. McNamara. Vamos a hablar de conceptos:  Crecimiento (hiperplasia – hipertrofia): Conlleva el concepto de aumento tanto cuantitativo (o sea aumento en la cantidad de número), pero también un aumento en tamaño por lo tanto lleva inherente el concepto de hiperplasia y el concepto de hipertrofia (de las células, de los tejidos).  Desarrollo (Especialización, diferenciación): Es un concepto más bien funcional, tiene que ver con un aumento de la diferenciación celular. o Crecimiento o Diferenciación celular o Interacción de células entre si Crecimiento es más bien un término anatómico que conlleva a un aumento tanto de numero como de tamaño, en cambio el termino desarrollo es un aumento también pero el grado de especialización y diferenciación celular.  Ritmo de crecimiento (organismo global) (partes o tejidos del organismo): Conlleva un concepto de velocidad. Es el grado de velocidad de crecimiento que tenga una estructura, un tejido, un individuo por completo. Desde el punto de vista del individuo global, la velocidad de crecimiento o ritmo de crecimiento son distintos a lo largo de la edad del individuo. Hay etapas en los niños donde la velocidad de crecimiento es menor y otra etapa, sobretodo en la etapa puberal donde la velocidad de crecimiento de los pre-adolescentes o adolescentes es bastante mayor. Y esto también ocurre a nivel de la zona cráneo-facial.  Patrón de crecimiento (proporcionalidad): Secuencia ordenada de eventos que suceden, que siguen un orden, durante el crecimiento y desarrollo de un individuo. Grado de proporcionalidad que tenga una estructura pero que se mantenga en el tiempo a pesar de que crezca. o Genes o Ambiente Conlleva el concepto de proporcionalidad. En la secuencia del crecimiento del desarrollo humano, tanto a nivel global del individuo como a nivel cráneo-facial la proporcionalidad del patrón va cambiando. El patrón podríamos asemejarlo nosotros como un modelo “x” de un jeans de una marca “x”, pero ese mismo modelo nosotros podemos encontrarlo en talla S, M, L. que básicamente es el mismo patrón pero en distinto tamaño. A nivel de crecimiento pasa eso, pero ese patrón es capaz de irse cambiando. Por ejemplo, en la época intrauterina o en un recién nacido el patrón de crecimiento es distinto, lo que le interesa al organismo es un crecimiento mucho mayor de estructuras encefálicas, que es bastante desproporcionado si lo comparamos con un adulto. El feto tiene un desarrollo principalmente encefálico (cabeza un 50% del tamaño del individuo), y por lo tanto tiene una cabeza enorme y el cuerpo y las extremidades son bastante pequeñas. Ese patrón va cambiando, en un recién nacido se hablar que la relación de la cabeza es 1/4 respecto al cuerpo total y en una persona adulta hablamos de 1/8 del tamaño total, por lo tanto el desarrollo completo de un ser humano tiene cambios en el patrón. El patrón va cambiando: hay estructuras que se desarrollan más y otras que se van desarrollando menos en distintas épocas de la vida. Lo que tenemos a nivel cráneo-facial es un gran desarrollo de la primera etapa de las estructuras encefálicas y un pobre desarrollo de las estructuras de la cara. En cambio en un individuo ya mas adulto, todo lo contrario, hay un gran desarrollo de las estructuras de la cara y un menor residual desarrollo de las estructuras del encéfalo. Lo que le interesa a un individuo en una primera etapa es el desarrollo encefálico. Con el tiempo esa proporción va cambiando y la cara en un adulto corresponderá a un 50% de la cabeza. 2) Análisis de las curvas de crecimiento general Tipos de crecimiento  Curva de Scammon: Es una curva que mide % de crecimiento versus la edad del individuo, nos habla de 4 curvas: linfático, neural, somático (general), genital. o Curva Neural, lo que podemos ver es que en un comienzo el crecimiento de los tejidos neurales es bastante rápido en los primeros años de vida y ya alrededor de los 7 años se comienza a estabilizar y llega a casi un 100%. Se habla de que el crecimiento del cerebro a los 7-8 años ya tiene un 90% de crecimiento de su masa propiamente tal. o Curva linfática, en un primer momento también hay un crecimiento importante, pero donde tiene un crecimiento realmente excesivo es en la etapa pre-puberal (más del 100%) y cuando llega a la pubertad tiende a disminuir el tamaño de los tejidos linfáticos y se tiende a normalizar al 100%. o Curva genital, donde hay un mayor crecimiento en la época puberal. o Curva somático general, se trata del crecimiento completo del individuo en altura (desde los 0 años hasta aproximadamente los 20 años), vemos un crecimiento en la primera edad (3 años) bastante importante, después la intensidad del crecimiento disminuye como a los 6-7-8 años (meseta), y se pega un brinco de crecimiento en la etapa puberal (aprox12- 14 años).  Curva de velocidad de crecimiento somático general: en los primeros años de vida hay una gran velocidad de crecimiento. Hay una etapa infantil hasta los 3 años donde hay una gran cuantía en crecimiento del individuo en esta etapa. Después como les iba diciendo esto va decreciendo (en una meseta) en la etapa juvenil, hasta antes del brote puberal, luego viene el periodo puberal donde encontramos esta montaña de la curva muestra la mayor velocidad de crecimiento. Una vez en la cima de la curva el crecimiento decae ampliamente (la velocidad de crecimiento es bastante menor). En las mujeres se identifica la cima de la curva por la menarquía y en los hombres por el cambio de voz. Estas son las típicas curvas que ve el pediatra cuando analiza a los bebes, va viendo el crecimiento de los bebes en altura y peso. Hay una etapa que es más de meseta donde hay un menor crecimiento a nivel anual en altura y un crecimiento mayor exponencial donde estamos en ascenso de esta curva de velocidad de crecimiento. Estas curvas son distintas en hombres y mujeres. En mujeres la meseta es muy similar al hombre pero la etapa de repunte del crecimiento puberal es distinta, tanto en la cuantía como en la edad en que se realiza este brote de crecimiento puberal.  Curva de crecimiento en altura: Aquí tenemos una comparación de la curva de crecimiento en altura entre hombres y mujeres. En que en una primera etapa son bastante similares, pero la gran diferencia de la curva entre hombres y mujeres es como se desarrolla a nivel de la etapa puberal y post-puberal. El brote de crecimiento puberal en las mujeres es antes que los hombres, en promedio se habla de 2 años antes, entre los 10 y los 12 años de edad. Una vez d que tiene este brote de crecimiento puberal el crecimiento en altura de las mujeres decae enormemente y prácticamente es bastante residual lo que queda en crecimiento después del “estirón” que se pegan en la adolescencia. En los hombres es muy distinto, el brote de crecimiento viene después, alrededor de 2 años después de las mujeres y después de este “estirón” los hombres son capaces de seguir creciendo por bastante tiempo mas (se habla de 18 hasta 20 años, incluso hay estudios que hablan de un poco más). La cantidad en tiempo de crecimiento en los hombres es bastante más tiempo que en mujeres.  Curva de velocidad de crecimiento en altura: Es la cantidad de centímetros que va ganando por año. En los primeros años de vida hombres y mujeres la curva es básicamente igual, a diferencia de la etapa puberal y post-puberal. En las mujeres ese brinco de crecimiento se da antes que los hombres, en promedio dos años, y este brinco de crecimiento no alcanza una altura, una capacidad de crecimiento como la tienen los hombres. Los hombres alcanzan una mayor cantidad de crecimiento (y no solamente más cms que crecen en esta etapa puberal sino que posteriormente en los hombres también decae el crecimiento, pero va decayendo mucho mas lento y lo largo del tiempo por lo tanto adquieren mas cms de altura a lo largo del tiempo, no solamente en la etapa puberal.  Curva de crecimiento en peso: lo anterior se da también a nivel del peso de los individuos, tanto en niñas como en niños, en etapa puberal hay una ganancia mayor de peso, porque el individuo crece (mayor masa muscular y eso obtiene un aumento de peso, y esa masa muscular aumenta más en las niñas en el brote de crecimiento alrededor de los 10-12 años, y en los hombres alrededor de los 14 años). Adquieren un peso mayor porque tienen una altura.  Curva de velocidad de crecimiento en peso: Y lo mismo con respecto a la cuantía de la ganancia de peso entre hombres y mujeres. 3) Análisis del crecimiento facial Entonces si miramos esta foto, nosotros nos damos cuenta de que en un recién nacido, el cráneo en su conjunto con la calota y los huesos faciales (base de cráneo) son ampliamente distintos morfológicamente que un individuo adulto. Hay estructuras que crecen de forma mayor en un momento como la parte encefálica y menor en otra como en la parte de la cara en los niños pequeños. El cráneo entre un adulto y un niño tiene grandes diferencias, no solo en tamaño, sino también morfológicas, hay cambio en la morfología mandibular, en la relación cara-cráneo, en el desarrollo maxilar, etc. Por lo tanto, el desarrollo de los huesos faciales no sólo obedecen a un aumento de tamaño sino también a cambios morfológicos. Cara versus cráneo: El cráneo sigue una curva de crecimiento neural, en donde los huesos de desarrollan durante los primeros años de vida y van a tener su tamaño final tempranamente, en cambio la cara (los huesos de la cara) siguen la curva de crecimiento somático general, por lo tanto cuando nosotros vemos la curva de Scammon y queremos comparar como es la evolución del crecimiento en el cráneo o en la cara, tenemos que ver curva de crecimiento general y curva de crecimiento neural. Los huesos de la cara siguen una tendencia de crecimiento de tipo somático general, por lo tanto ¿en qué momento de la vida tienen un mayor crecimiento los huesos caras? En la etapa puberal conjuntamente cuando el individuo crece en altura, los huesos de la cara también van a tener un aumento considerable en el proceso de crecimiento. El ser humano ha sido exitoso en la naturaleza debido a su inteligencia (no debido a que corre más rápido que los otros animales, no debido a que se cuelga de los arboles). Esto se debe a que el cráneo sigue una tendencia de crecimiento neural, porque si el encéfalo crece mayormente en los primeros años de vida, las paredes que lo circundan tienen que crecer acorde con él. El Crecimiento facial  Sigue una tendencia de crecimiento de tipo somatico general  Bjork comprobó en el año 1963 que el peak (brote) de crecimiento de los maxilares se produce unos pocos meses después del peak de crecimiento somático en altura. Entonces, si bien los huesos de la cara siguen una curva de tendencia somático general no son exactamente coincidentes y björk detecto que el peak de crecimiento de los maxilares se produce unos pocos meses después del peak de crecimiento somático en altura. Se habla alrededor de unos 6 meses después. Por lo tanto en nuestros tratamientos en los que queremos, por ejemplo, permitir que la mandibula crezca más hacia adelante es en este momento cuando es clave el poder inducir un crecimiento de tipo mandibular. Es así como tenemos una curva ascendente, propio del brote puberal de los individuos y una curva de crecimiento condilar también ascendente en la etapa puberal pero algo desfasada en el tiempo (se habla alrededor de 6 meses), y el crecimiento sutural también va decreciendo en conjunto con el crecimiento condilar. Entonces, sigue la tendencia pero esta levemente desfasada, alrededor de 6 meses, la curva de crecimiento de los huesos de la cara. Maxilar versus Mandíbula Ambos huesos poseen un crecimiento dispar. El maxilar superior “cuelga” del cráneo, estando sujeto principalmente de la base del cráneo. Cuando los huesos de la base de cráneo crecen se expanden a nivel de las sincondrosis, provocan que el maxilar superior también se desplace hacia abajo y hacia adelante, provocando un Desplazamiento Secundario (resultante del crecimiento de otros huesos). En la mandíbula prácticamente no hay crecimiento secundario, predominando el crecimiento de tipo Vertical. La base de cráneo está formada por el hueso etmoides, esfenoides, parte del occipital. En una primera etapa, esos huesos tienen una etapa cartilaginosa porque tienen una osificación condral, por lo tanto son huesos que en una primera etapa son cartílagos y van transformándose de a poco en hueso, pero van quedando unos remanentes que se llaman sincondrosis y hay 3 sincondrosis que nos importan que son: Esfeno-etmoidal, Inter-esfenoidal y Esfeno-occipital. De esas 3 la más importante es la esfeno-occipital (las otras dos se cierran en la época del nacimiento o en los primeros meses de vida de un individuo y lo único que queda remanente de crecimiento en la base de cráneo es a través de la sincondrosis esfeno-occipital que va a cerrar alrededor de los 17-18 años). Las sincondrosis son las responsables de permitir el crecimiento de la base de cráneo. * Desplazamiento primario es aquel que se produce por el crecimiento propio del hueso. Según el estudio del Dr Nanda, del año 2004 sobre las velocidades y cuantía de crecimiento maxilares en base a telerradiografías tomadas en niños y adolescentes de 6 a 20 años, se pudieron establecer diferencias respecto al crecimiento de los maxilares. Se tomaron varios sujetos desde los 6 años y retomandole cada 2 años las radiografias y midiéndole cada 2 años en las radiografias el tamaño de los huesos maxilares y mandibulares (hizo otras mediciones más pero no las vamos a ver). No nos interesa el detalle pero si la parte general del estudio de Nanda .Aquí tenemos los resultados del crecimiento maxilar desde los 6 a los 20 años, aquí hay un promedio de los tamaños del maxilar, el incremento en mujeres y el incremento en hombres. Lo que se puede observar es que, el incremento en tamaño de maxilares en hombre y mujeres es bastante distinto, por lo tanto, se puede inferir que el maxilar superior en hombres crece más que en mujeres. Ahora, ¿es esto siempre igual? NO, ustedes ya saben de que la cara (el maxilar es parte de los huesos de cara) crece en base a una curva de crecimiento somático general, por lo tanto donde debemos esperar crecimientos altos son en los primeros meses de vida y después un descenso o enlentecimiento y después nuevamente un rebrote de crecimiento de los maxilares. Vemos aquí como hay aquí en la cuantía, en los primeros años de vida un mayor crecimiento, después tienen a enlentecerse, después sigue creciendo y después a nivel de los 12 años tiene un brote de crecimiento en las niñas. En hombres ese incremento es distinto, viene alto en los primeros años de vida, va disminuyendo, va entrando en la meseta y después se pega un mayor crecimiento un poquito mas tarde (alrededor de 2 años mas). Lo que me interesa es que sepan que hay un mayor crecimiento a nivel de hombres y menor de mujeres y hay un cambio en la cantidad de crecimiento en la etapa puberal y pre-puberal. Hizo los mismos estudios en mandíbula. 23.94 19.64 27.9 Lo más importante aquí son 2 cosas: - El crecimiento promedio mandibular es muchísimo mayor que el crecimiento maxilar superior. - El crecimiento de la mandíbula en hombres es notoriamente mayor que el crecimiento de la mandíbula en mujeres. - Sigue una curva de crecimiento somático general. En la etapa puberal de la mandíbula de hombres y mujeres, con una diferencia de alrededor de 2 años que coincide bastante cerca con el brote de crecimiento en altura de hombres y mujeres.  Desplazamiento secundario, importancia en los primeros 7 años y en el maxilar superior o Es el desplazamiento de los huesos (en cualquier sentido) producto del crecimiento de los huesos adyacentes. o Por ejemplo, el maxilar superior tiene un desplazamiento secundario hacia adelante y hacia abajo producto del crecimiento de los huesos de la base de cráneo.  Desplazamiento primario o Es el desplazamiento de los huesos producto del crecimiento intrínseco (de su propio crecimiento).  Podríamos decir que el maxilar superior tiene un desplazamiento secundario por el crecimiento de los huesos de la base de cráneo en los primeros años de vida (hasta los 7 años) y tiene un desplazamiento primario producto de su crecimiento propiamente tal, donde tiene un brote de crecimiento en la etapa puberal.  El crecimiento maxilar en mujeres es hasta +/- 14-15 años; o 2 – 3 años después de su primera menstruación (menarquia).  Hay bastante más crecimiento mandibular que en el maxilar superior, ¿Por qué creen ustedes que la mandíbula tiene que crecer más que el maxilar superior?  La razón es porque hay un desplazamiento secundario del maxilar superior. El maxilar superior es empujado hacia adelante, lo empujan y eso no ocurre con el hueso mandibular. El desplazamiento secundario del hueso mandibular prácticamente no existe o es principalmente de tipo vertical y no en sentido antero posterior, por lo tanto uno es empujado hacia adelante (tiene la suerte de que alguien lo empuja) y el otro (la mandíbula) tiene que crecer lo que crece el maxilar superior más compensar lo que lo mueven la base de cráneo.  La mandíbula entonces crece: o 2 – 3 mm por año de largo o 1 – 2 mm por año en altura Hay un mayor crecimiento longitudinal que en altura en la mandíbula.  Y como les decía, el proceso de desplazamiento secundario en la mandíbula es muy poco importante y si lo es, es principalmente tipo vertical.  Hay un mayor crecimiento mandibular que es mayor en hombres que en mujeres, y eso también en el maxilar superior. Por lo tanto…  El crecimiento de la mandíbula en hombres crece 2 años más en promedio que en las mujeres. ¿Por qué la mandíbula en hombres crece más? o Porque en la etapa puberal el hombre tiene un mayor potencial de crecimiento la mandíbula. o Porque tiene más tiempo de crecimiento que en las niñas.  En promedio la mandíbula crece 2 años más que el maxilar (Canut, 2000). La mandíbula no solamente crece más en cuanto a cantidad en el maxilar superior, sino que también en tiempo crece más que el maxilar superior.  En ambas, el crecimiento en ancho se completa en forma temprana  En ambos maxilares, la altura termina posterior al largo; 20 hombres y 18 mujeres. ¿Qué consecuencias existen del mayor desplazamiento secundario del maxilar y del desplazamiento primario de la mandíbula? Debido a que estos desplazamientos ocurren a diferentes edades del individuo, el maxilar superior se ve adelantado, en los primeros años de vida, y la mandíbula se ve un poco retrasada. De este modo, el efecto facial alterado es que los niños pequeños antes del brote puberal tienden a poseer el labio inferior y el mentón estás más atrás en relación al maxilar (por lo tanto en los primeros años de vida siempre vamos a encontrar niños con perfil convexo); esto hasta cuando la mandíbula tenga una gran aceleración de su crecimiento. Ese perfil convexo va disminuyendo a medida que pasan los años, tiende a ir rectificándose el perfil y donde mas va ir rectificándose es en hombres que en mujeres. Las mujeres son las que tienden a tener un perfil más convexo que en el hombre, porque tiene menor desarrollo la mandíbula en mujeres que en hombres; los hombres tienden a poseer un perfil más recto o levemente cóncavo. La relevancia de estos hechos es que al realizar el examen extraoral o mediante fotografías de un paciente infantil de unos 5 – 7 que posea un perfil cóncavo o recto, se debe poner mayor atención para descartar la presencia de una alteración del desarrollo maxilo – mandibular, las cuales deben ser tratadas en etapas tempranas. 4) Indicadores de la maduración biológica  Se mencionó que los huesos maxilares siguen una curva de tendencia de crecimiento somático general y esa curva, no es una curva lineal sino que tiene momento de alta y momentos de baja. Sobre todo en el ámbito ortodóncico es de relevancia saber en qué momento de la vida del individuo va a tener mayor desarrollo de los huesos maxilares, sobre todo cuando tenemos un problema de crecimiento dispar de los huesos maxilares, es decir el grado de maduración del individuo.  La identificación del momento del desarrollo del paciente nos indicará: cuanto ha crecido y cuanto le falta por crecer.  Por ejemplo: nosotros tenemos estos 3 niños que perfectamente pudiesen estar en el mismo curso, pero hay una niña que es más alta, otra que es más baja y un niño que es como en el medio, pero no necesariamente podríamos decir que hay uno que esta mas desarrollo que el otro, puesto que podríamos decir que esta niña por tendencias raciales o familiares tiene una altura mayor (no quiere decir que esa niña haya empezado con su etapa puberal ni nada de eso, no podemos sacar una información en base a la altura de los individuos con respecto al grado de maduración de los individuos).  Por lo tanto necesitamos información que nos diga, por ejemplo si esta niña tiene algún problema de tipo maxilomandibular, necesitamos saber en que etapa de la curva de crecimiento está, porque midiéndole la altura no nos sirve.  Y es por esto que tenemos Indicadores: a) Edad morfológica b) Edad dental c) Edad esqueletal u ósea d) Edad sexual 4.a) Edad morfológica  Es básicamente la Altura corporal  Básicamente nos da la importancia del individuo en forma individual, de cada persona, porque se puede ir midiendo la altura en una etapa de la niñez, todos los años, cada 6 meses y así ir teniendo un registro.  Hay una gran variabilidad poblacional en la altura, depende de la raza, de la maduración, etc.  Útil para estudiar el comportamiento del crecimiento del individuo a largo plazo  Útil para comparar ese crecimiento con otros niños de su misma edad y de otros niños de distintas edades.  Como un indicador de maduración biológica específico no es muy bueno, porque no es aplicable a la clínica. Habría que tener un registro a largo plazo. 4.b) Edad dental  Nos sirve la presencia de algunos dientes para determinar en qué etapa del desarrollo este niño o niña está.  Puede ser: o En base al brote dentario (grado de erupción):  Ej: este niño ya está con los premolares erupcionado, o el canino, eso es en base al brote dentario.  Definición de brote (mucosa o hueso): Hay varias definiciones de la erupción que pude ser cuando atraviesa la mucosa o atraviesa el hueso, pero básicamente es con respecto al grado de erupción.  Esta ampliamente afectada por el ambiente (o sea a un niño por caries extensa le tuvieron que hacer extracciones prematuras de varios dientes, eso genera una alteración en la erupción de los dientes definitivos, por lo tanto no es algo muy especifico para poder determinar el grado de maduración del individuo).  El periodo de la erupción es bastante amplio. No hay periodo fijo. Por ejemplo, no es raro ver a una niña de 9 años ya con su dentición definitiva y tampoco es raro de que un niño con 12 años, todavía tenga sus dientes de leche (ni que aun comience la segunda etapa de recambio y no tenga premolares).  En general se habla de que los hombres tienen una erupción un tanto mas retrasada que las mujeres, pero es un periodo amplio. o En base al grado de mineralización:  Método radiográfico • Nolla • Demirjian  Es un poco mas especifico porque usted por un método radiográfico, ya sea Nolla o Demirjian, puede establecer o darle grados de maduración a distintos dientes y en base a ellos determinar la edad de maduración del individuo.  Es un poco mas especifico pero no es un método que nos ayude muchos, ¿Por qué? Por lo mismo, porque el grado de desarrollo dentario es bastante amplio, pero no están algunas otras implicancias como el factor del ambiente, pues ver el desarrollo radicular en los dientes en menos afectado por el ambiente. En general, la edad dental no es muy específica para determinar el grado de maduración. 4.c) Edad esqueletal u osea  Son los que más usamos hoy día en la clínica.  El tradicional es el Estudio de la radiografía de mano (que a través del estudio de varios huesos de la mano, específicamente de la falange de los dedos o de los hueso de la muñeca, y la presencia de este hueso que es el sesamoideo podemos ir establecimiento en qué grado de maduración ósea está ese individuo, y eso lo podemos llevar a en qué grado de desarrollo de los huesos maxilares también está, porque recordemos que el crecimiento de las extremidades sigue un curso de crecimiento somático general al igual que la cara.  Hoy en día cada vez pedimos menos radiografías de mano  La típica radiografía que en ortodoncia tomamos es la teleradiografia lateral y cada vez mas nos quedamos con ella a través de estudios de los huesos de las vertebras cervicales (de C2 a C4 básicamente) y principalmente con la morfología de la base de las vertebras cervicales.  Ustedes cuando vean una vértebra cervical de base cóncava, ustedes ya tienen que saber que el peak de crecimiento puberal ya ocurrió, la menarquia ya ocurrió, y por lo tanto estamos en una fase de crecimiento de baja o sencillamente es un paciente adulto. En los niños son planas en la base. 4.d) Edad sexual  Es algo muy importancia también que nos sirve mucho, sobre todo en una primera consulta con los padres, sobretodo el tema de la Menarquia. Sabemos que en las mujeres cuando se produce ese momento de la menarquía, luego de esto viene un descenso importante de crecimiento en altura y por lo tanto del crecimiento de los huesos de la cara. En los hombres no hay algo tan específico, se habla de los cambios de voz que es algo que nos ayuda bastante. Cuando un niño ya comienza a tener cambios de voz quiere decir que estamos cerca de la cima de la curva del brote puberal (todavía no llegamos a ella pero estamos muy próximos, se habla alrededor de 2 a 6 meses hasta que lleguemos a esa cima de crecimiento puberal en hombres).  Lo ideal es que los tratamientos de tipo ortopédico sean llevados antes de ese periodo (que la mujeres tenga la menarquia o el hombre el cambio de voz principalmente). Por eso es que con problemas de tipos maxilomandibulares los niños tienen que ser derivados en etapas tempranas. No cuando tenga sus dientes definitivos sino que muchos antes.  También podría ser el grado de desarrollo del vello pubiano, vello axilar o el desarrollo mamario. El desarrollo mamario es uno de los primeros que se observa en las niñas cuando comienzan la etapa puberal. Ojala de que los tratamientos que tengan algún problema sean antes de ese periodo, y ojala bien antes.  Es bastante específico, porque permite estimar en qué momento de la curva de crecimiento se encuentra el individuo.