Endo II. Biolo

—  BIOLOGIA DE LA PULPA Y LOS TEJIDOS PERIAPICALES

Dra. Ivna Vivar M.

—  La pulpa dental pude ser definida como  un tejido conjuntivo laxo especializado, localizado en el centro del diente, circundado por un tejido duro  y rígido denominado dentina.

—  Entre estos tejidos, dentina y pulpa, se establece una  relación de interdependencia que hace que  sean reconocidos como integrantes de un mismo complejo, el  complejo pulpodentinario.

—  Los eventos que ocurren en la dentina repercuten en la pulpa y viceversa.

—  La armonía del complejo puede ser comprometida si los tejidos circundantes sufren alguna forma de agresión, que puede llegar a la pulpa por el sistema de conductos radiculares  y de túbulos dentinarios.

—  Por otra parte, las patologías pulpares de origen inflamatorio pueden comprometer sus tejidos circundantes.

—  Lo que hace única a la pulpa dentaria es su confinamiento entre las paredes rígidas de un tejido que ella misma formó,  relacionándose con el medio externo a través del foramen o foraminas apicales, así como de conductos laterales.

—  Esto da a la pulpa un ambiente de baja tolerancia pues el sustrato nutricional proviene de la vascularización que cruza los pequeños forámenes y foraminas.                                                                       

—  Embriología

—    La pulpa dental se origina de un tejido conectivo mesenquimático inmaduro, que es la  papila dental. Este tejido se encuentra rodeado por el órgano del esmalte y por un tejido conectivo fibroso laxo, llamado saco dentario. El órgano del esmalte forma el esmalte, la papila dental participa en el desarrollo de la dentina y la pulpa, y el saco dentario da origen al periodonto.

—  Las células de la papila dental emiten unas prolongaciones que la atraviesan  y contactan con las del epitelio interno del órgano del esmalte. A partir de  ese momento se genera un proceso de inducción recíproca en que la maduración celular se inicia. 

—  El epitelio interno del órgano del esmalte se encuentra separado de la capa de células mesenquimatosas indiferenciadas más periféricas de la papila dental por la membrana basal.

—  El tejido mesenquimatoso de la papila dental influye en la diferenciación del epitelio interno del órgano del esmalte hacia ameloblastos y bajo su influencia, las células externas de la papila dental se derivan en odontoblastos los  que depositarán la primera capa de predentina.

                             

—  Una vez mineralizada la primera capa de dentina, los ameloblastos  producirán la primera capa de esmalte.

—  Al mismo tiempo la papila dental adyascente es invadida por vasos y nervios y empieza a diferenciarse  en pulpa dental.

—   Los extremos más apicales del epitelio externo  e interno del órgano del esmalte están en íntimo contacto  constitu-yendo el asa cervical.

—  Formación de la raíz

—  El desarrollo radicular se inicia en la región más cervical de la corona, la que corresponderá al futuro cuello dentario. 

—  El asa cervical en su crecimiento  y desarrollo posterior forma la vaina epitelial radicular de Hertwig, que delimitará la futura pulpa del diente y será la responsable de la formación, número, tamaño y forma de las raíces, que iniciarán su formación una vez formado el esmalte.

—  Los odontoblastos radiculares se diferencian a partir de células mesenquimáticas de la periferia de la papila dentaria, bajo la inducción del epitelio interno que ha pasado a constituir parte   de la  vaina radicular epitelial . A medida que las células epiteliales  de   la vaina radicular encierran a   la papila dental en expansión, se inicia la diferenciación del odontoblasto radicular.

—  En dientes multirradiculares  la vaina emite dos o tres lengüetas epiteliales o diafragmas en el cuello, dirigidas hacia el eje del diente destinadas a formar, por fusión, el piso de la cámara pulpar, una vez delimitado el piso proliferan de manera individual en cada una de las raíces.

—  La dentinogénesis de la  raíz se inicia una vez que se ha completado la formación del esmalte y ya se encuentra avanzada la deposición de dentina coronaria.

—  Una vez que los odontoblastos radiculares  se diferencian totalmente, empiezan a producir dentina.

—  La dentina radicular se forma progresivamente en sentido corono apical, con la peculiaridad de que se deposita sobre la vaina epitelial radicular de Hertwig en lugar de  sobre la capa de ameloblastos, quedando posteriormente recubierta por cemento.

—  La contracción que se produce al mineralizarse la matriz de la dentina, origina la fragmentación de la vaina epitelial.

—  Así esta pierde su continuidad y la dentina recién formada entra en contacto directo con el mesénquima adyascente.

    Al entrar en contacto  las células mesenquimatosas del saco dental  con la dentina recién formada se induce la diferenciación de cementoblastos  que iniciarán la génesis de la matriz cementaria.

   Estas células  transformadas en cementoblastos  depositan una matriz de precemento sobre la dentina.

—  La formación de la matriz de precemento ocurre desde la superficie interna hacia el exterior.  A medida que se va formando una nueva capa de matriz orgánica la mayor parte de los cementoblastos retroceden, formándose  un cemento acelular.

—   Debido a que la formación del último tercio es más rápida, los cementoblastos quedan englobados en la matriz que forman, contituyendo el cemento celular.

—  Cuando la vaina epitelial ha alcanzado su longitud máxima, se dobla hacia adentro circunfencialmente constituyendo el diafragma epitelial. Esta estructura marca el límite más inferior de la raíz y envuelve el agujero apical primario, que es la abertura por la que entran y salen nervios y vasos sanguíneos de la cavidad pulpar.

—  En los ùltimos momentos de la formación radicular la capacidad proliferativa de la vaina epitelial radicular de Hertwig se encuentra disminuida.

—  El foramen apical se reduce por el cambio de angulación del diafragma epitelial y más tarde se angosta paulatinamente por aposición de dentina y cemento.

—  Algunas células de la vaina epitelial radicular permanecerán dentro del ligamento periodontal como restos de células epiteliales. Estos remanentes, llamados Restos epiteliales de Malassez, persisten en los tejidos, rodeando la raíz del diente por largos periodos de tiempo, posterior a la erupción. Estos  son los precursores del epitelio que suele proliferar en lesiones inflamatorias periapicales y, eventualmente, formar un quiste periapical.

—  Conductos laterales

—  Un conducto accesorio puede  aparecer en cualquier parte a lo largo de la raíz y determina una  vía de comunicación entre los tejidos periodontales y endodónticos.

—  Si la vaina epitelial se desintegra antes de que la dentina sea formada, se produce un conducto lateral; también puede formarse como resultado de una falta de formación dentinaria alrededor de un vaso sanguíneo presente en el tejido conectivo.         

—  A.- Si la vaina epitalial se rompe antes de que la dentina radicular se forme, puede establecerse contacto directo entre el ligamento periodontal y la pulpa dental.

—  B.- Un conducto de este tipo también puede formarse si un vaso sanguíneo que viaja entre la papila y el saco dentario no es desplazado y llenado durante el desarrollo de la raíz y la formación de tejido duro.

—  Formación del hueso alveolar

—  A medida que progresa el desarrollo radicular, por inducción de la vaina epitelial de Hertwig, a partir de células indiferenciadas  de la capa más externa del saco dentario se diferencian en osteoblastos ,los que producen un tejido osteoide que una vez mineralizado formará el hueso del proceso alveolar.

—  Al mismo tiempo que crece la vaina epitelial radicular, a partir de células indiferenciadas   del saco dentario se diferencian los osteoblastos que producen un tejido osteoide que, una vez mineralizado, formará el hueso del proceso alveolar.

—  El estímulo para la formación de los bordes alveolares lo proporcionan los dientes en crecimiento. La pared ósea de los alvéolos comienza a desarrollarse al completarse la corona e iniciarse el crecimiento radicular .

Este hueso está en continua aposición y reabsorción, debido a las modificaciones que adopta el germen dentario en su desarrollo y crecimiento.

—  Formación del ligamento periodontal

—  A partir de las células del saco empieza a diferenciarse un tejido conectivo muy rico en fibras colágenas y escaso en células y vasos sanguíneos. Las fibras forman un tejido conectivo denso y se disponen irregularmente constituyendo la membrana periodóntica en la que observamos grupos de fibras ancladas al hueso, otras en el cemento y otras intermedias.

—  La formación del ligamento periodontal se produce en sentido corono-apical. Cuando aproximadamente un tercio de la raíz se ha formado, el ligamento  consiste de una estructura suelta de fibras colágenas producida por los primeros fibroblastos diferenciados. Cuando en un estado maduro de la formación, las fibras se organizan en haces reciben el nombre de ligamento periodontal.

—  Histología del complejo dentino-pulpar

—  Histología de la dentina

—  La dentina es el eje estructural del diente y constituye el tejido mineralizado que conforma el mayor volumen de la pieza dentaria.

—  Tiene un espesor que oscila entre uno y tres mm. Esta variación se  debe a su formación continua por condiciones fisiológicas y patológicas.

— 
Composición

—  La dentina es un tejido con cierta elasticidad y permeable, compuesta por un 70% de materia inorgánica, un 18% de materia orgánica y un 12% de agua.

—  La materia inorgánica está constituída  por cristales de hidroxiapatita, mientras que la materia orgánica por colágeno tipo I y proteínas.

—  Estructura

—  En la estructura de la dentina se pueden distinguir dos componentes básicos: la matriz mineralizada y los túbulos dentinarios que la atraviesan en todo su espesor y que alojan a los procesos odontoblásticos.

—  Los túbulos dentinarios son los conductos principales para la difusión del fluído a través de la dentina. Al exponerse una cantidad mayor de dentina profunda al realizar procedimientos restauradores o por caries  la dentina restante se hace más permeable.

—  Sensibilidad Dentinaria

—  Muchos estímulos son capaces de provocar una respuesta dolorosa cuando se aplican a la dentina, tales como los estímulos térmicos y  mecánicos; en general su sensibilidad está aumentada cuando está sobre una pulpa inflamada.

—  Postula la estimulación directa de las fibras nerviosas a nivel  de la dentina.

   Se han postulado tres posibles teorías para explicar la sensibilidad dentinaria: 

   1.- Teoría de la Estimulación nerviosa dentinaria 

—  2.-Teoría de del odontoblasto como receptor transmisor nervioso.

—  Las prolongaciones de los odontoblastos actuarían como receptores que transmitirían el impulso nervioso a las fibras nerviosas de la pulpa gracias a uniones de tipo eléctrico.

—  3.- Teoría hidrodinámica de Brännström

—  Postula que el líquido dentinario se expande  y contrae en respuesta al estímulo producido y causa desplazamiento del contenido del túbulo dentinario. Este desplazamiento estimula los nervios pulpares, los que conducen los impulsos dolorosos.

—  Histología de la pulpa

—  La pulpa se compone de células, fibras, sustancia fundamental,  nervios, vasos sanguíneos y linfáticos.            La disposición de estos componentes varía según la          zona  pulpar que se considere.

—  Composición

—  La pulpa dental consta básicamente de los mismos componentes que el tejido conjuntivo laxo de cualquier otra parte del cuerpo y se encuentra ricamente vascularizada e inervada.

—   Está formada por un 75% de agua y por un 25% de materia orgánica. Esta última está constituida por células y matriz extracelular.

—  Estructura

—  En el tejido pulpar diferenciado se distinguen cuatro áreas desde la dentina hacia el centro de la pulpa.

—                        1. Capa odontoblástica

—  Es el estrato más exterior de células de la pulpa sana. Se encuentra inmediatamente por debajo de la predentina.

—   Está compuesta por los cuerpos  de los odontoblastos, además es posible encontrar capilares sanguíneos y fibras nerviosas.

   En la porción coronal de la pulpa joven, los odontoblastos presentan una forma cilíndrica alta, lo cual determina un aspecto de empalizada; los  de la porción media de la pulpa radicular son más cúbicos y cerca del foramen apical muestran un aspecto de capa celular aplanada.

—                      2.  Zona oligocelular
                          (capa basal de Weil)

—  Se ubica por debajo de la capa de odontoblastos, es una zona  que se encuentra relativamente libre de células. Esta zona es atravesada por capilares sanguíneos, fibras nerviosas  y procesos citoplasmáticos delgados de los fibroblastos.

—  3.-  Zona rica en Células.

—  Con alto contenido de fibroblastos, puede incluir algunos macrófagos, linfocitos o células plasmáticas. Esta zona se forma como resultado de la migración periférica de células que llegan a las regiones centrales de la pulpa, esta migración comienza en el momento de la erupción dentaria.

—  4. Zona central o Pulpa propiamente dicha.

—  Es un sistema de tejido conectivo formado por células, sustancia fundamental y fibras. Contiene los vasos sanguíneos y las fibras nerviosas de mayor diámetro. La mayoría de las células de tejido conectivo de esta zona son fibroblastos , también se observan células mesenquimatosas y algunos macrófagos.

—  Células de la pulpa dentaria

—  Las principales células pulpares pueden dividirse en células de defensa, células ectomesenquimatosas, fibroblastos y odontoblastos.

—  Las células de defensa son elementos eventuales en la pulpa dentaria. Son reclutados de la corriente sanguínea en el momento en que aparecen agentes extraños al tejido pulpar e interactúan para crear mecanismos que ayuden a defender el tejido de la invasión antigénica.

—  Odontoblasto

—      Es la célula más distintiva de la pulpa dental, son las responsables de la formación de dentina.      Forman una  capa que recubre la periferia de la pulpa y poseen una prolongación que se extiende en el interior de la dentina.

—  El odontoblasto  es una célula que sintetiza, secreta y mineraliza, con dos divisiones morfológicas y funcionales.

—  El cuerpo celular, responsable de la síntesis de la matriz de glucoproteínas, colágeno y sustancia fundamental.

—   Estas proteínas son transportadas al proceso odontoblástico, que es el órgano secretor.

—   Las ramas laterales de los procesos odontoblásticos  se interconectan entre sí a través de canales, lo cual permite la comunicación intercelular y la circulación de   metabolitos  y  fluidos  a  través  de  la matriz mineralizada .

—  Fibroblastos:

—  Es el tipo de célula que se encuentra en mayor cantidad en la pulpa. Son células de forma fusiforme con núcleos ovoides, que sintetizan y secretan la mayor parte de los componentes extracelulares, es decir,  colágeno y  sustancia fundamental.

—  Estas células se encuentran presentes  a través de toda la pulpa pero tienden a concentrarse y localizarse en el centro de esta.

—  Los fibroblastos tienen por función formar, mantener y regular el recambio de la matriz extracelular fibrilar y amorfa; tienen también la capacidad de degradar  colágeno.

—  Se piensa que estas células pueden tener el potencial de originar nuevos odontoblastos.

—  Células mesenquimales indiferenciadas

—  Se hallan en toda el área celular, en la zona central de la pulpa, se relacionan a menudo con los vasos sanguíneos.

—  En pulpas más viejas, el número de estas células disminuye, lo cual resulta en una reducción del potencial regenerativo de la pulpa.

—  Constituyen las células de reserva de la pulpa por su capacidad de diferenciarse en nuevos odontoblastos o fibroblastos.

—  Células Dendríticas

—  Son elementos accesorios del sistema inmune.

    Se localizan en la capa odontoblástica e intervienen en la respuesta inmunológica de la pulpa.

—  Macrófagos

—  Son monocitos que han abandonado el torrente sanguíneo y se localizan  en el tejido extravascular.

—  Tienen gran capacidad de  endocitosis y fagocitosis interviniendo en las reacciones inmunológicas. Debido a su movilidad y actividad fagocítica, estos elementos celulares eliminan hematíes extravasados, células muertas y sustancias extrañas presentes en los tejidos.

—   Linfocito

—  Es otra célula de defensa que a veces se ve en el tejido pulpar pero la razón de su presencia en la pulpa no ha sido bien establecida.

—  La pulpa sana solamente posee linfocitos de tipo T, estos participan en la respuesta inmunológica inicial; estas células se activan mediante mecanismos inmunológicos ante la presencia de antígenos.

—  Extracelular

   Los principales componentes extracelulares  de la  pulpa

   dental son:

—    fibras y

—    sustancia fundamental.

—  Fibras Colágenas

—  Están constituidas por colágeno tipo I, el cual representa aproximadamente el 60% del colágeno pulpar.  Su distribución y proporción difiere según la región. Son pocas y de forma irregular en la pulpa coronaria y en la zona radicular adquieren una disposición paralela y están en mayor concentración.

—  Fibras Colágenas

—  Su densidad y diámetro aumenta con la edad

—  En la pulpa joven hay fibrillas aisladas de colágeno esparcidas entre las células pulpares, con la edad, estas se van organizando en haces fibrosos.

—  Fibras reticulares

—  Están formadas por delgadas fibrillas de colágeno tipo III sintetizadas por los fibroblastos.

—  Son fibras muy finas que se distribuyen de forma abundante en el tejido  mesenquimático  de la  papila dental.  Estas  fibras se  disponen al azar  en  el tejido pulpar,  excepto a nivel  de  la  región  odontoblástica

—  Fibras Elásticas

—  Son muy escasas en el tejido pulpar y se encuentran localizadas exclusivamente en las delgadas paredes de los vasos sanguíneos y su principal componente es la elastina.

—  Sustancia Fundamental

—  La sustancia fundamental o matriz extracelular amorfa, está constituido principalmente por proteoglicanos y agua. Es de consistencia similar a un gel y constituye la mayor parte del órgano pulpar.

—  La sustancia fundamental rodea y da apoyo a las estructuras. Provee de un  medio interno, a través del cual las células reciben los nutrientes provenientes de la sangre arterial; igualmente los productos de desechos son eliminados en él para ser transportados hacia la circulación eferente.

—  Fisiología del complejo dentino pulpar

—  El tejido pulpar y dentinario conforman estructural y funcionalmente una verdadera unidad biológica, denominada  complejo dentino-pulpar.

—  La dentina y la pulpa constituyen una unidad estructural, por la inclusión de las prolongaciones de los odontoblastos en la dentina; conforman una unidad funcional, debido a que la pulpa mantiene la vitalidad de la dentina y ésta a su vez la protege.

    El complejo Dentino – pulpar es un sistema organizado de tejidos que trabajan como una sola estructura y donde cada uno se mantiene en función del otro.  Esta relación tan estrecha y sinérgica entre estos dos tejidos se ve reflejada de la siguiente manera:

—  La pulpa es capaz de crear dentina fisiológicamente y en respuesta a un estímulo externo.

—  La defensa del tejido pulpar se hace principalmente mediante la formación de dentina.

—  La pulpa mantiene un contacto íntimo con la dentina y cualquier alteración de la dentina se ve reflejada en el tejido pulpar.

—  La pulpa contiene nervios que aportan la sensibilidad dentinaria.

—  La encapsulación de la pulpa dentro de la dentina crea un ambiente que influencia negativamente su potencial de defensa.

—  La pulpa mantiene su vitalidad mientras se encuentre protegida por la dentina y la dentina puede repararse gracias a la pulpa.

—  Las células formadoras de dentina se encuentran dentro de la pulpa.

—  Vascularización

—  En la pulpa se establece una microcirculación destinada a aportar nutrientes y eliminar desechos metabólicos. Los vasos ingresan y egresan por el foramen apical y los forámenes accesorios de cada raíz originando la comunicación pulpoperiodontal.

—  Las arteriolas entran en la pulpa por las foraminas apicales  formando a nivel del centro de la pulpa un amplio plexo del que salen vasos de menor calibre hacia la periferia y dan lugar a una red capilar en la región subodontoblástica (plexo capilar subodontoblástico), esta red capilar es muy extensa y se localiza en la zona basal u oligocelular de Weil.

—  Las vénulas acompañan a los capilares y poseen una luz más amplia, existiendo unas anastomosis directas con las arteriolas sin interposición capilar.

—  Circulación Linfática

—  Los vasos linfáticos se originan de la pulpa coronaria como vasos pequeños ciegos, de paredes delgadas, cerca de la zona pobre en células.

—  Los vasos linfáticos drenan hacia afuera de la pulpa y juegan un rol importante en el mantenimiento del balance de los fluidos.

—  Inervación

—  La pulpa dental contiene nervios sensitivos y motores para desempeñar sus funciones vasomotoras y defensivas. La pulpa tiene una rica inervación cuyas fibras nerviosas penetran por los agujeros apicales y se ramifican al igual que los vasos sanguíneos. Los nervios de mayor tamaño se localizan en la zona central; al avanzar hacia la corona y a la periferia se dividen en unidades cada vez más pequeñas.

—  Por debajo de la zona celular los nervios se ramifican, formando el plexo de Raschkow, el plexo odontoblástico y  ramificaciones en el interior de los túbulos dentinarios.

—   

—  Este estrato nervioso contiene fibras mielínicas  de conducción rápida y su función es la transmisión del dolor dentinario, agudo y localizado.

—   También se encuentran las fibras C amielínicas y de conducción más lenta e intervienen en el control del calibre arterial y parecen estar relacionadas con sensaciones dolorosas secundarias, radiantes y sordas.

—  Función

    Desde su inicio hasta su fin la pulpa lleva  a cabo las siguientes funciones

—    Formativa

—    Nutritiva

—    Sensitiva

—    Protección

—  Función formativa

—  La elaboración de la dentina está a cargo de los odontoblastos  y según el momento en que esta   se produzca se forman los diferentes tipos de dentina: primaria, secundaria o terciaria.

—    La pulpa tiene como función esencial  formar la dentina, la capacidad dentinogénica se mantiene mientras dura su vitalidad.

—  Función  nutritiva

—  La pulpa dental debe mantener la vitalidad de la dentina procurando oxígeno y nutrientes a los odontoblastos y sus prolongaciones, así como procurar una fuente continua de fluido dentinario.

—  El logro de la función nutritiva es posible por la rica red capilar periférica (plexo capilar subodontoblástico) y sus numerosas proyecciones a la zona odontoblástica.

—  Función defensiva o de protección

—  La defensa del diente y de la pulpa en sí se realiza mediante la creación de dentina  reparativa o terciaria o por las células propias del tejido conectivo que responden ante un proceso infeccioso o no.

—  La formación de capas de dentina puede reducir el ingreso de irritantes, evitar o retrasar la penetración de la caries.

  

—  Ante un irritante la pulpa inicia la actividad odontoblástica o produce nuevos odontoblastos para formar  nuevo tejido dentinario . Esta formación de dentina es local y se produce a una tasa mayor que la observada en sitios primarios o secundarios no estimulados de formación de dentina secundaria.

—  Esta dentina es producida por los odontoblastos que se encuentran directamente implicados con los estímulos nocivos tales como caries o los procedimientos operatorios de manera que sea posible aislar la pulpa afectada.

—  Función Sensitiva

—   La pulpa, mediante sus terminaciones nerviosas, responde ante los diferentes estímulos o agresiones, con una misma sensación, dolor.

—  Ya sea que la dentina esté inervada o  que el odontoblasto actúe como un receptor para la sensibilidad dental a diversos estímulos como calor, frío, presión o electricidad;  un sistema complejo de nervios pulpares transmite los impulsos desde la dentina hasta el sistema nervioso central.

—  Modificaciones de la pulpa con la edad

—  El tejido pulpar, como cualquier otro tejido conectivo, envejece. Algunos de estos cambios son naturales, otros ocurren como resultado de alguna injuria.

—  Estos cambios se aceleran por estímulos externos como caries, enfermedad periodontal y algunos procedimientos odontológicos. Estos cambios son de tipo morfológico, histológico y fisiológico. 

—  El tejido pulpar y la cavidad que lo aloja sufre variaciones estructurales y funcionales en relación a la edad. Estos cambios ocasionan una disminución en la capacidad de respuesta biológica y como consecuencia de ello, el tejido pulpar con la edad no responde a los estímulos externos como lo hace una pulpa joven.

—  Cambios morfológicos

—  Reducción del volumen pulpar

—   Ocurre como consecuencia del depósito continuo de dentina secundaria produciendo de esta manera la disminución de la cámara pulpar y los conductos radiculares. Como resultado de esta reducción localizar los conductos en dientes adultos o viejos se hace más lento y difícil.  

—  Cambios histológicos

—  Disminución gradual de la población celular del tejido conectivo pulpar. La densidad celular queda reducida a la mitad en las pulpas adultas, especialmente el perderse las células inmaduras.

—  Transformación progresiva del tejido conectivo laxo de la pulpa en un tejido semidenso, ello se debe al aumento de fibras colágenas y a la  disminución de la sustancia funda- mental amorfa.

—  Disminución de la irrigación e inervación

—  Los vasos sanguíneos de las pulpas envejecidas disminuyen en número y algunos muestran cambios artertioescleróticos y mineralización. Las fibras nerviosas también disminuyen como resultado de la progresiva mineralización de las vainas de los nervios.

—  Cambios fisiológicos

—  Los cambios estructurales de la pulpa dental como consecuencia de la edad pueden causar cambios en la respuestas fisiológicas de este tejido y presentar menor capacidad de reacción, de recuperación y de reparación.

—  Aunque las pulpas envejecidas sean más susceptibles a los factores irritantes o menos capaces de recuperarse, no  puede suponerse que las pulpas de individuos de mayor edad no sean propensas a reaccionar favorablemente .

—  Aparición de centros irregulares de mineralización

—  Este fenómeno de calcificación es relativamente común en la pulpa adulta y se incrementa con la edad, aunque ocurre en la pulpa normal, no inflamada, tienden a aumentar en frecuencia y tamaño con la edad o ante la presencia de agentes irritantes.

—  Los cálculos pulpares grandes pueden tener importancia clínica ya que pueden bloquear el acceso a los conductos durante el tratamiento endodóntico.

  Cálculos pulpares, se encuentran  preferentemente en la región coronal, están formados por sales minerales sobre un centro de matriz predominante colágena. Se clasifican en verdaderos (poseen túbulos dentinarios) y en falsos (sólo muestran capas concéntricas de tejido mineralizado).

   Calcificaciones difusas, generalmente tienen una orientación longitudinal, por lo que se les suele llamar calcificaciones lineales y aparecen por lo general en los conductos radiculares.

—  El conocimiento de todos estos cambios tiene gran importancia clínica, pues la capacidad de defensa en una pulpa joven, es mayor al contar con un número más elevado de elementos indiferenciados, capaces de neoformar odontoblastos. La capacidad de auto defensa o la posibilidad de regeneración del tejido, no sólo depende de la edad biológica, sino también del estado general de la salud del organismo y de la cantidad de daño tisular.

—   Histología de los tejidos periapicales 

—  Los tejidos periapicales son el blanco de atención del endodoncista, pues toda su conducta clínica se orienta a proporcionar las condiciones para mantener o recuperar el estado de salud de estos tejidos.

—  Cemento

—  Ligamento periodontal

—  Hueso alveolar

—  Estas estructuras se originan del saco dentario durante la vida embriológica y se comunican con la pulpa a través del agujero apical y los conductos laterales.

—   Cemento

—  El cemento es un tejido mineralizado que cubre y protege la superficie externa radicular y está en relación con el espacio y ligamento periodontal.

—  Carece de vascularización e inervación por lo que se alimenta por difusión desde el ligamento periodontal. El cemento está formado por elementos celulares  y por una matriz extracelular calcificada.

—  Composición

 Está constituído por

— materia inorgánica en un 46%, correspondiente a cristales de hidroxiapatita;

— materia orgánica en un 22%, compuesta por colágeno tipo l y sustancia fundamental y agua (32%).

— células

—  Cementoblastos:

—  Se encuentran adosados a la superficie del cemento, del lado del ligamento periodontal. Pueden encontrarse en estado activo o inactivos. Los cementoblastos activos suelen encontrarse en toda la extensión de la raíz en desarrollo, pero cuando éstas ya están formadas, sólo se les encuentra a partir del tercio medio al tercio apical, es decir, en las zonas de deposición de cemento secundario.

—  Cementocitos:

—  Se denominan así a los cementoblastos que han quedado incluidos en el cemento mineralizado. Estos se alojan en cavidades denominadas cementoplastos o lagunas.

    El cementocito  presenta entre 10 a 20 prolongaciones citoplasmáticas que emergen del cuerpo celular, estas pueden ramificarse y establecer contacto con las prolongaciones de las células vecinas.

—  Función

    El cemento tiene las siguientes funciones:

—  Anclaje de las fibras al ligamento periodontal

—  Control del ancho del ligamento periodontal, mediante la aposición o reabsorción de cemento.

—  Transmisión de las fuerzas oclusales al ligamento periodontal.

—  Reparación de la superficie radicular cuando se produce fractura o reabsorción.

—  Hueso alveolar

—  Composición

—  El hueso alveolar contiene un 71% de materia inorgánica, constituída por un 80% de cristales de hidroxiapatita, 15% de carbonato de calcio y 5% de otras sales minerales.

—  Materia orgánica: constituida en un 90% por colágeno tipo l y el resto por glicoproteínas, fosfoproteínas y proteoglicanos.

—  Células.

—  Células

—  Células osteoprogenitoras indiferenciadas de las que se derivan los

—  Osteoblastos

—  Osteocitos

—  Osteoclastos,

   derivados de los   monocitos.

—  Estructura

—  El hueso alveolar, consta de dos regiones distintas: una capa externa de hueso compacto, la lámina dura, en la cual el ligamento periodontal está anclado, es de tipo fibroso y tiene numerosas perforaciones para el paso de fibras nerviosas y vasos sanguíneos; y una zona interna de hueso esponjoso cuya cantidad varia en diferentes lugares.

—  A diferencia de la dentina, el hueso que rodea al ligamento periodontal permite una mayor liberación de la presión que la que presenta el tejido pulpar durante una reacción inflamatoria. Esto explica el porqué la inflamación de la pulpa es más dolorosa que la inflamación en el ligamento periodontal.

—  Ligamento peridontal

—  El ligamento periodontal está constituído por un tejido conectivo fibroso, localizado en el espacio periodontal que ancla los dientes al hueso alveolar.

—  Consiste de células, vasos, nervios, fibras y sustancia fundamental.

—  Células

—  Fibroblastos

—  Células de reserva

—  Cementoblastos

—  Osteoblastos

—  Osteoclastos

—  Células epiteliales

   (restos de Malassez)

—  Fibras

—  colágenas

—  reticulares

—  elásticas

—   oxitalánicas

—   

—   El ligamento periodontal apical constituye un área importante ya que debido a su gran número de células, vasos, nervios y fibras, presenta una gran capacidad de promover cicatrización y sellado biológico del foramen apical por aposición de cemento.

—   El tejido fibroso del ligamento periodontal apical, en su mayoría de naturaleza colágena, muestra un rico aporte vascular el cual lo diferencia del tejido pulpar.

—  Del mismo modo, es importante destacar que el ligamento periodontal apical presenta un tipo de vascularización colateral, mientras que el tejido pulpar solo presenta uno terminal. Esto representa una consideración importante en la cicatrización de lesiones periapicales.

—  La región cementodentinaria apical tiene una forma de embudo y es donde la pulpa termina y los tejidos apicales principian.

—  Funcional e histológicamente, los ligamentos perio-dontales  periapicales  son inseparables del tejido pulpar apical.

—  A nivel de la región periapical los tejidos conectivos del conducto radicular, agujero apical y zona perirradicular constituyen un continuo inseparable de tejido.

—  La relación íntima de los vasos y terminaciones nerviosas de la pulpa y el tejido periodontal proporcionan la base para   la interrelación de las enfermedades pulpares y periodontales.

—  Dentina apical

—  En la región apical, los odontoblastos son menos y tienen una forma cuboidal. La dentina que estos producen, no es tan tubular como la dentina coronaria, es más amorfa e irregular. Esto hace que la permeabilidad de la dentina a este nivel sea más reducida, ya que los túbulos dentinarios son los canales principales para la difusión de los líquidos a través de la dentina.

—  Unión cemento-dentina-conducto

—  El conducto radicular se dividide en una porción larga cónica dentinaria y una porción corta cementaria en forma de embudo o cono invertido.

—  La porción cementaria tiene su diámetro más angosto en la unión con la dentina y su base hacia el ápice radicular.

—  De acuerdo con Kuttler, la unión de la dentina con el cemento se encuentra a 0.5 - 0.7 mm de la superficie externa del agujero apical y que mas allá de esto continúan las estructuras periodontales.

—  Respuesta del Complejo Dentino-Pulpar ante los diferentes tipos de Irritantes

—  Los irritantes del complejo dentino-pulpar que pueden producir inflamación o muerte pulpar son innumerables y variables, la invasión bacteriana ocasionada por una lesión cariosa es la causa más frecuente.

—  Las preparaciones, restauraciones cavitarias inadecuadas y el uso incorrecto de ciertos materiales  durante la ejecución de los procedimientos restauradores son también causas frecuentes de irritación del órgano dentino pulpar.

—  Todos estos irritantes  pueden producir inflamación pulpar, la cual, se define como una lesión leve o moderada de los odontoblastos, pueden producir esclerosis tubular y dentina de irritación o terciara, pero una irritación prolongada o intensa puede alterar irreversiblemente la membrana plasmática y el núcleo de los odontoblastos, constituyendo así el primer paso de una respuesta inflamatoria.

    El tratamiento endodóntico comprende todos los procedimientos dirigidos a mantener la salud de la pulpa dentaria o de parte de ella.

   Si la lesión cariosa es eliminada o se detiene, sobrevendrá una reparación de tejido conectivo, si el resultado es un daño permanente y la pulpa sufre alguna alteración o lesión irreversible, el tratamiento va dirigido a mantener o restablecer la salud de los tejidos perirradiculares.

—  bibliografía

—  Estrela C., “Ciencia Endodóntica”, Iera edición. Sao Paulo: Artes Médicas, 2005.

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—  Soares, I. y Goldberg, F. “Endodoncia Técnica y Fundamentos” 2002. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires.

—  Carlos Canalda Sahli - Esteban Brau Aguadé. “ Endodoncia Tecnicas Clinicas y Bases Cientificas”. 2ª Edición