Endo II. tto en pcte sist

Tratamiento endodontico en pacientes con compromiso sistémico

El paciente con compromiso sistémico un tratamiento odontológico  siempre es un desafío porque necesitamos recabar todos nuestros conocimientos de la fisiología médica, y por falta de argumentos fidedignos se difunden mitos del uso o no uso de ciertos medicamentos, equipos y esto nos lleva a una mala atención de nuestros pacientes. Situaciones sistémicas que nos incumbe analizar son

·         Desordenes endocrinos: embarazo

·         Desordenes metabolicos: diabetesMellitus

·         Desordenes cardiovasculares: endocarditis bacteruana e hipertensión arterial.

Desordenes Endocrinos

EMBARAZO
Objetivos:

ü  Atención cómoda para la madre

ü  Protección del feto

Etapas del embarazo

Primer trimestre:

·         Fatiga: por cambio hormonal

·         Tendencia al sincope e hipotensión postural

·         Riesgo al aborto espontaneo: interrupción del embarazo antes de cumplir las 20 semanas de gestación causado por anomalías fetales intrínsecas, estados febriles y sepsias. Ante las dos últimas el odontólogo tiene responsabilidad si no hace buen control de infecciones.

Durante este semestre todo es más vulnerable debido a que el feto aun esta en etapas de diferenciación y cualquier intervención que nosotros hagamos puede interferir en la correcta  formación de este.

Segundo Trimestre: es el momento ideal de atención puesto que la madre está en mejores condiciones físicas y psicológicas. Lo ideal es programar todas las citas en esta etapa ya que la paciente es más colaboradora y más tranquila.

Tercer trimestre:

ü  Fatiga

ü  Incomodidad

ü  Depresión leve ( por cambios hormonales)

ü  Síndrome hipotensión supino: cuando la paciente se acuesta, el peso del útero comprime la vena cava inferior. Esto disminuye el retorno venoso, cae la presión arterial lo que puede provocar sincope hipotensivo. Como nosotros trabajamos con el paciente acostado es posible que esto ocurra, asi que hay que estar pendiente y saber como reaccionar.

ü  Nauseas.

Atención endodontica en gestantes

·         Sesiones cortas

·         Posición semisentada ( 45º) ( para prevenir SHS)

·         Evitar cambio frecuente de posición

·         Posponer atención durante los últimos meses

·         Rodar la paciente sobre su lado izquierdo en caso de SHS ( para descomprimir la vena cava, asi recupera el retorno venoso)

·         Reducir la ingesta de medicamentos

·         Minimizar la exposición a radiación ionizante

Medicamentos en Gestantes

La FDA habla de 5 categorías de medicamentos con respecto a la seguridad o riesgo en el feto. Esto nos da ciertas sugerencias para actuar de forma correcta respecto a la salud del paciente ( en caso de que nos demanden =P)

A: hay estudios clínicos controlados en humanos sin riesgo para el feto

B: Estudios en animales o en humanos  y sin riesgo para el feto

C: Estudios en animales demuestran que hay riesgo pero no en humanos o también que no hay estudios ni en animales ni en humanos.

D: Riesgo en humanos pero podría justificarse el uso de estos medicamentos bajo ciertas circunstancias.

X: Hay riesgo evidente durante el embarazo.

Los que nosotros vamos a utilizar siempre serán los categoría A,B y C, tratando de utilizar siempre categoría A y B.

Anestésicos:

 Uno de los mitos de los anestésicos es que los que no tienen vasocontrictor son mas seguros. Según la FDA la lidocaína y la Mepivacaina son categoría B. Cuando usamos Mepivacaina lo ideal es consultar primero con el mèdico. La lidocaína por otra parte anda super bien.

·         Lidocaína+ epinefrina: uso seguro. Categoría B

·         Mepivacaina: Con autorización del médico. Categoría C. (produce bradicardia fetal)

AINES

·         Evitar su uso en tercer trimestre ya que pueden interferir en el embarazo.

·         Retrasa labor de parto

·         Constriñen ductus arterioso evitando que lleguen los nutrientes al feto.

·         ASA: Riesgo hemorrágico categoría  C/D

·         Paracetamol: uso seguro categoría B

Antibióticos

·         No usar tetraciclinas. Categoría C. Interfieren en sistema óseo y color de la dentadura

Radiación Ionizante en Gestantes (RX)

Cuando utilizamos rx utilizar

ü  Películas de alta velocidad : requieren menor radiación.

ü  Equipo Certificados: colimación, filtración y licencia de operación.

ü  Delantal Plomado: es la más importante en pacientes embarazadas.

No hay estudios en anomalías congénitas o retraso en crecimiento intrauterino como resultado de exposición de 5 a 10 centugrays (xGy) durante el embarazo. (Gy= medida de absorción de la radiación)

Placa de torax: dosis fetal o.oo8 cGy

Rx de cráneo: dosis fetal0.004 cGy

Radiación natural ambiental diaria: 0,0004 cGy

Juego periapical completo 0,00001 cGy

La dosis fetal por 2 Rx periapicales ( con delantal plomado) es 700 veces menor que la radiación ambiental promedio de 1 día. No es ético no atender a una gestante por miedo a dañar el feto, ya que el beneficio es mayor que el riesgo.

El riesgo de un defecto fetal de primera generación por un examen radiográfico dental completo es de 9 en 1 billon.

9:1.000.000.000.000

DIABETES MELLITUS

Fisiopatología:  La glucosa en la sangre es el principal estimulo para que el páncreas produzca insulina, la cual permite el paso de la glucosa desde los vasos sanguíneos hacia los tejidos que la necesitan. Cuando la insulina no esta presente nos encontramos con dos situaciones

1.       La glucosa no pasa a los tejidos

2.       Como no pasa a los tejidos se acumula en los vasos sanguíneos

Los tejidos al no tener glucosa no tienen energía, y al no tener energía se atrofian, si esto continua hay deterioro en todos los tejidos ( porque no están recibiendo nutrientes) y como estos tejidos siguen pasando ”hambre” se activan otros sistemas para obtener energía. El acumulo de glucosa en la sangre tiene que excretarse por la orina. Al aumentar la glucosa en la orina hay poliuria por osmosis y por lo tanto el paciente se deshidrata

Diabetes I: El paciente también se deshidrata y aumenta el catabolismo de las grasas, esto favorece la formación de ateromas, las cuales alteran las características de los vasos sanguíneos, dificultan la migración de las células de defensas, y si esto no se controla, el metabolismo de las grasas produce cuerpos cetonicos los cuales acidifican la sangre( mas allá de la capacidad de compensar), si esto no se regula entran en coma cetoacidotico y eventualmente mueren.

La diabetes mellitus enfrenta

ü  Compromiso inmunológico

ü  Inflamación atípica

Síntomas clásicos

ü  Polidipsia: se pierde mucha agua. Hay deshidratacion

ü  Poliuria:

ü  Polifagia: la glucosa que ingiere no ingresa a las células

ü  Pérdida de peso

ü  Debilidad

Hallazgos sugerentes

ü  Dolor de cabeza

ü  Irritabilidad

ü  Boca seca

ü  Parestesis

ü  Vision borrosa

ü  Enfermedades periodontales severas

ü  Obesidad

Manejo endodontico

•       Referir a medico pacientes con síntomas y sin diagnostico.

•       Referir a medico pacientes con hallazgos sugerentes de DM no diagnositicada

•       Ficha clínica: debe ir muy claro el tipo de DM, medicamentos que están tomando , y complicaciones que estos presenten.

•       Tratamiento radical:  Se descarta cualquier posibilidad de tratamiento de pulpa vital ( tratamientos directos e indirectos, preparaciones extensas que puedan comprometer a la pulpa), ya que son pacientes propensos a la necrosis.

•       Riesgo de infección aumentado ( las infecciones dificultan control sistémico de DM, consultar con medico)

Índices de glucosa con glucotest.

Glicemia por debajo de  206 mg/dl es considerado como paciente normal. Se puede intervenir en endodoncia

GLICEMIA hasta 230           Si  ( 20% ) Medicar antibiótico terapéutico ( no profilaxico)

                    Sobre 230      Alto ( 30%) El riesgo es alto, y por el simple hecho de intervenirlo se     podría producir una infección, es indispensable aplicar antibióticos.                    

Uso de Anestesia

Epinefrina 1:100.000 no mas de 2 tubos

La epinefrina es hiperglicemiante, pero al tener una vida media muy corta y al una cantidad muy pequeña entre 1 y 2 tubos, no deberíamos tener problemas.

Urgencias en paciente con DM

Shock por Insulina

ü  Etapa leve: es común: Hambre, debilidad, temblores taquicardia, sudoración, palidez

ü  Etapa Moderad: pacientes incoherentes, no cooperador, beligerante con alteración del juicio y orientación

ü  Etapa severa: Perdida de conciencia con o sin convulsiones, etc…

El odontólogo debe estar alerta a cualquiera de estos signos.

Evitar el shock por insulina

ü  Atencion por la mañana

ü  Dosis insulina normal y comida normal antes de la atención

ü  Paciente debe advertir si se siente mal

ü  Tener fuentes de azúcar en la consulta

ü  Respetar dieta del paciente: al hacer intervenciones se amerita a que el paciente cambie su dieta ( cosas blandas) por uno o dos días. Si el paciente tiene que consumir cosas blandas lo ideal es que pique su alimento normal para no intervenir con el curso de tratamiento de la enfermedad.

DESORDENES CARDIOVASCULARES

ENDOCARDITIS INFECCIOSA: inflamación del endocardio por una infección a través de una bacteremia . Síntomas

ü  Fiebre

ü  Murmullo cardiaco

ü  Cultivo sanguíneo positivo

El intervalo entre la bacteremia causante y el inicio de síntomas es de dos semanas en el 80% de los casos. Si el paciente no lo atendimos hace menos  de dos semanas, la causa es otra ( no odontológica).

Pronostico de la endocarditis bacteriano

Mortalidad promedio : 40%

Cuando se infecta una en válvula nativa por spp coco del grupo viridans la mortalidad es   menor del 5 %

Endocarditis Fungica (10%): Candida. La peor y menos frecuente.

Endocarditis bacteriana ( 90%): S. viridans, sanguis, mitis y mutans. Todos estos son habitantes normales de la cavidad oral. Estos microorganismos pueden llegar a causar una endocarditis por una exodoncia . Estos microorganismos pueden llegar a causar una endocarditis bacteriana por procedimientos invasivos como exodoncias.

La asociación americana del corazón en los últimos años ha estudiado que no hay respaldo científico concretos respecto a lo que nosotros considerábamos como lógico (que en procedimientos donde haya sangrado hay mayor exposición a desarrollar una EB).

Fuentes de bacteriemia

•       Procedimientos odontológicos

•       Cepillado dental

•       Uso de seda dental

•       Uso de palillos

•       Masticación ( alimentos que dañen el paladar por ejemplo)

Magnitud de la bacteremia

Hay que saber porque para procedimientos odontológicos recetamos antibióticos y para cosas cotidianas no ( como comer) siendo que ambos pueden causar una EB.

Procedimientos dentales producen menos de 10x4 UFC de bacterias ml, Similar a la producción por eventos cotidianos.

Para causar EB en animales se necesitan 10x6-10x8 UFC para causar una EB.

La mayoría de los pacientes con endocarditis infecciosa previa no habían sido sometidos a procedimientos dentales más de 2 semanas previas al inicio de síntomas. En pacientes con mala higiene oral la frecuencia de cultivos sanguíneospos8itivos previo a una extracción es similar a aquella post-extracción.

Se concluyo que los procedimientos dentales no son los principales causantes de una endocarditis bacteriana.

Sangrado y Bacteremia

El sangrado NO es un predictor confiable de bacteremia durante procedimientos dentales

Eficacia de la profilaxis

El AB si reduce la magnitud de la bacteremia pero no se ha demostrado que prevenga el desarrollo de la Endocarditis infecciosa  asociada a procedimientos  dentales.

Van der Meer “intervención dental solo es responsable de un pequeño porcentaje de las EB”

Ocurrieron 5 de 20 casos de endocarditis bacteriana a pesar de la profilaxis. Efectividad aproximada del 75%.

Durval X ( 2008). Solo 2,6%de los casos de E.I en Francia en un año, se pudieron asociar a procedimientos dentales. “ Se requiere un número muy alto de dosis profilácticas para prevenir un número muy bajo de casos de EI”. Aquí se entra a discutir si se justifica o no el uso de AB para prevención de EI.

En estados unidos en un año, 1% de los casos de EI son causantes por procedimientos dentales.

Al usar AB se previene 1 de 95.000 de las EI que se pudieron desarrollar por procedimientos odontológicos. Hay que pensar si vale la pena recetar un AB con todos los contras que tiene para prevenir  1 de 95.000 de probabilidad de contraer EI. Aquí entra lo ético, que pasa si ese 1 de 95.000 fuese un familiar nuestro, nosotros vamos a querer que ellos reciban ese beneficio, quizás 1 sea muy poca la probabilidad, pero con 1 que se salve algo es algo. Es para reflexionar.

Recomendaciones de la American Heart Association 2007

·         E.I puede ocurrir más frecuentemente por eventos cotidianos que por procedimientos dentales

·         La profilaxis puede prevenir un numero extremadamente pequeño de casos de E.I por procedimientos dentales si es que previene alguno

·         El riesgo del uso del antibiótico respecto a su efecto es riesgo/beneficio? Si es que llegara a prevenir una E.I ( no se entiende bien)

La AHA determina: No podemos excluir la posibilidad de que exista un numero extremadamente bajo de casos de E.I que podría prevenirse con profilaxis  AB en procedimientos dentales.  Para evitar esta disyuntiva si usar o no AB se debe recetar a aquellos pacientes que sistémicamente tengan mas probabilidad de contraer alguna infección favorecida por otra causa sistémica.

Condiciones cardiacas asociadas con el mas alto riesgo resultado adverso a causas de EI Para los cuales se recomienda profilazis

Pacientes a los cuales se les debe administrar tratamiento AB

·         Valvula cardiaca protésica

·         Endocarditis infecciosa previa

·         Enfermedad cardiaca congénita

·         Transplantados de corazón que desarrollan valvulopatias cardiaca.

Procedimientos dentales que justifican el uso de profilaxis

Todo procedimiento dental que involucre manipulación de tejido gingival o periapical o perforación de mucosa excepto:

•       Anestesia de tejido no infectado

•       Radiografías

•       Ortodoncia y Prostodoncia removible.

Régimen AB para profilaxis

ü  Amoxicilina 2gr 1 hora antes.

ü  Clindamicina 600 mg  1 hora antes. ( en alérgicos )

ü  Si el paciente se olvido  puede tomarlo hasta dos horas después.

HIPERTENSION ARTERIAL

La HTA en el 2003  se clasifica según:

·         Normal: 120 y 80

·         Pre.hipertenso :120-139 y 80-90

·         HTA 1 :120-159 o 90-99

·         HTA 2 :sobre 160 y 99

*Los pacientes HTA 1  entre el 15 y 20% se debe al fenómeno del delantal blanco (miedo a la atención dental).

Tratamiento

·         Diuresids de Tiazida

·         Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina

·         Bloqueadores de receptores de angiotensina

·         B bloqueadores

·         Bloqueadores de canales de calcio

MANEJO ENDODONTICO

·         Identificar pacientes diagnosticados o no. Lo ideal es tomar la presión arterial de todos nuestros pacientes al menos durante la primera visita

·         Determinar estatus de tratamiento

·         Al detectar HTA explicar al paciente y derivar a medico

·         Evitar elevación aguda  T de durante la atención

·         Evitar estress durante la consulta

Precauciones

ü  Riesgo elevado de hipotensión ortostotica ( evitar que el paciente se levante abruptamente)

ü  Posibilidad de vomito

ü  Controlar de ansiedad y dolor. Estos son los principales enemigos al tratar un paciente hipertenso

ü  Visitas cortas en la mañana

ü  TA menor a  180/110 atención normal

ü  HTA 2 + sintomatología ( dolor precordial por ej) , derivar a tratamiento médico urgente.

ü  Interacciones medicamentosas:

ü  Bloqueadores adrenérgicos beta no cardioselectivos ( propanolol combinado con catecolaminas = incremento marcado en presión sistólica y bradicardia compensatoria) Afortunadamente estos medicamentos ya están en retirada.

HTA Y USO DE VASOCONSTRICTORES

La anestesia local profunda es crítica para controlar dolor y ansiedad, especialmente en hipertensos y enfermos cardiacos para reducir la producción endógena de catecolaminas.

Adrenalina

·         En plasma en estado relajado hay 39 ug/ml.

·         Se eleva al doble con 1 tubo de anestesia 1:100.000

·         Efecto lineal y dosis dependiente

·         Efecto mínimo de PA media por disminución en resistencia periférica ( efecto beta 2)

·         La concentración en reposo se incrementa 20 a 40 veces durante estrés.

Efecto beta 2:  para entender lo que hace la adrenalina debemos entender la fisiología de los receptores adrenérgicos. Son alfa 1 y 2 , y beta 1 y 2. 

Alfa 1 se encuentra en las arteriolas periféricas y que si yo estimulo con adrenalina se produce contriccion. En el musculo estriado hay predominio de beta 2, que son ampliamente estimulado por la adrenalina, y aquí lo que provoca es lo contrario, dilatación. Produce compensación de la vasocontriccion periférica . Por eso es importante el efecto de beta 2.

·         Epinefrina y Adrenalina ( alfa y beta 2) : es más importante el efecto beta 2.

·         Norepinefrina ( alfa 1 y beta 1)

·         Levonordefrina ( similar a la norepinefrina)

Cuanto puede tolerar un paciente HTA?

Asociación de cardiología de NY recomienda 0,2mg de epinefrina como dosis máxima para pacientes hipertensos ( 11 tubos), procaina + epinefrina ( 1:100.000) ( la procaina hoy dia ya no se usa)

Conferencia de trabajo de la ADA y AHA concluye: “ La  concentración de V.C normalmente usando en anestésico dental no está contraindicada en pacienes cardiópatas”

Test de esfuerzo

Para 39 pacientes con sospecha de enfermedad coronaria inyectaron Epinefrina 2.1 miligramos I.V dosis incrementales sucesivas por 30 minutos hasta 21 miligramos ( 1 tubo  1:100.000 = 18 miligramos)

Resultados

·         24 pacientes sanos sin síntomas sin cambios en ECG

·         15 pacientes son diagnosticados con enfermedad coronaria

·         7 desarrollaron síntomas

·         7 dolor en pecho

·         4 dificultades respiratorias

·         Ninguno test tuvo que ser suspendido

Conclusión

·         1-2 tubos de anestésicos con epinefrina con 1:100.000 tiene poca importancia en pacientes HTA.

·         Cantidades mayores son bien toleradas pero aumentan la ocurrencia de eventos hemodinámicos.

·         Pacientes HTA severos no controlados no deben ser atendidos para tratamientos electivos. En urgencias si se usa apropiadamente , el beneficio con el uso de VC sopesa el riesgo potencial de que ocurra alguna complicación.