Endo II. Micro

MICROBIOLOGIA EN ENDODONCIA 2014. Introducción La microbiología endodóntica es el estudio de los microorganismos relacionados con las enfermedades pulpares y sus complicaciones periapicales. La Endodoncia juega un papel fundamental en la conservación de la integridad de la salud bucal. Para lograr un tratamiento endodóntico exitoso, es necesaria la eliminación de los microorganismos. La presencia de ellos constituye un factor de gran importancia en el pronóstico endodóntico, la persistencia de lesiones periapicales es atribuida a la permanencia de la infección intra-radicular. La microbiota de dientes con periodontitis apical, no ha sido tan ampliamente estudiada como la involucrada en pulpas necróticas, sin embargo se ha podido establecer que existen diferencias importantes en su composición, asimismo existen diversas hipótesis que tratan de explicar la persistencia de las lesiones periapicales. Estos procesos infecciosos derivados generalmente de la caries dental constituyen una de las patologías más frecuentes en la práctica odontológica, por lo tanto el conocimiento cabal de su etiología, fisiopatología y su manejo clínico es una responsabilidad fundamental en la labor diaria de un odontólogo. Debido al protagonismo de los microorganismos, es preciso conocer los fundamentos de la Microbiología Endodóntica, para entender el papel que desempeñan en estas afecciones, las vías de invasión de la infección pulpar y periapical, la respuesta de los tejidos agredidos y los métodos utilizados en el respuesta pulpar y periapical para controlar y erradicar las infecciones del sistema del conducto radicular. El origen de las bacterias data de aproximadamente de hace cuatro billones de años, motivo por el cual se le considera la más ancestral forma de vida en nuestro planeta, a pesar de su antigüedad solo fueron observados por primera vez en el conducto radicular, durante el siglo XVII por un holandés aficionado a construir microscopios, Antony Van Leeuwenhoek (1632-1723), quién señala que los conductos Radiculares de un diente cariado “estaban llenos de una sustancia blanda y que parecía que esa sustancia estaba viva” sin embargo en aquellos momentos no se pudo sospechar la función que esos “animáculos” tenían en la etiología de la enfermedad. De hecho se tardó casi 200 años en confirmar esta observación y proponer una relación causa-efecto entre las bacterias y la periodontitis apical. En 1894, Willoughby Dayton Miller, un dentista americano que trabajaba en el laboratorio de Robert Koch, en Berlín, publicó un estudio fundamental en el que describía la asociación entre las bacterias y la periodontitis apical después de analizar las muestras obtenidas en conductos radiculares. Se pudo detectar las tres estructuras morfológicas básicas que se conocían en aquel momento: cocos, bacilos y espirilos (o espiroquetas). Morfológicamente la microbiota endodóntica era claramente distinta en las partes: coronal, media y apical del conducto radicular. Setenta años después, Kakehashi y colaboradores, confirmaron esta teoría: investigaron la respuesta de las pulpas dentales de ratas normales y ratas sin gérmenes, después de su exposición a la cavidad bucal. Tras el estudio histológico se demostró que mientras todas las ratas normales desarrollaban necrosis de la pulpa y periodontitis apical, las pulpas de las ratas sin gérmenes no sólo se mantuvieron vitales, sino que también se repararon a sí misma mediante la formación de un tejido duro, similar a la dentina que selló la zona expuesta y volvió a aislar las pulpas de la cavidad oral. Entre sus extraordinarias características, estos seres presentan la propiedad de la ubicuidad, la población microbiana, que tiene como hogar nuestro cuerpo humano es fantástica, es 10 veces superior al número de células que componen al hombre, por lo tanto desde ese punto de vista, el hombre sería, el 10% humano y el 90% microbiano. Las características de la cavidad bucal favorecen la presencia de microsistemas bacterianos específicos, se considera que existen aproximadamente 500 especies bacterianas y se siguen descubriendo nuevas especies no todas cultivables. Algunos autores estiman que existen cuatro ecosistemas principales en la cavidad oral: epitelio bucal, dorso de la lengua, superficie dentaria supra-gingival y superficies dentaria y epitelial subgingivales. (La saliva no posee microbiota propia y ostenta microorganismos existentes en los otros ecosistemas). Estructura de las bacterias. Las bacterias generalmente están constituidas por una Cubierta celular que contiene: la pared celular y la membrana citoplasmática. Estructuras internas a la cubierta celular, con: citoplasma, material genético y endospora. Estructuras externas de la cubierta celular. Glicocáliz, flagelos, Pilis. (fimbrias) y estructuras fibrilares. La pared celular, puede ser teñida al ser sometida a la coloración Gram, determinando la clasificación de las bacterias en dos grandes grupos: Gram positivas y Gram negativas. La pared de una bacteria Gram positiva básicamente está constituida por un polímero determinado, el péptidoglucano compuesto por unidades de naturaleza glucídica y peptídica y corresponden del 40 al 80 % del peso seco de la pared celular y es quién determina la rigidez de la pared celular y por lo tanto protege las células del choque osmótico. La pared de las bacterias Gram negativas es considerablemente más compleja. La capa de péptidoglucano corresponde del 5 al 10% de esta pared, presenta una estructura básica semejante a la descrita anteriormente, con peculiaridades intrínsecas y está localizada en el espacio periplásmico, área limitada externamente por la membrana externa e internamente por la membrana citoplasmática. El componente lipoproteico, característico de la pared celular se encuentra embebido en la membrana externa y covalentemente unido al péptidoglucano; su principal función es estabilizar la membrana externa. Localizado exclusivamente en la capa externa de la membrana se encuentra el típico constituyente de esta pared, el Lipopolisacárido (LPS), que está compuesto por 3 segmentos: lípido A, Core y antígeno 0. El lípido A es la endotoxina de las bacterias Gram negativas, el cual es liberado no solamente durante la lisis de la bacteria, sino también durante su crecimiento y multiplicación y es capaz de inducir compleja reacciones orgánicas. Membrana citoplasmática Subyacentemente a la pared celular se encuentra la membrana citoplasmática que desde el punto de vista estructural es semejante a la de otros sistemas biológicos, está constituida por fosfolípidos anfipáticos que se disponen en dos capas adyacentes, o sea forman una bicapa. Los grupos polares localizados en la superficie y lo grupos apolares situados en el área interna de la bicapa, constituyendo una adecuada barrera entre la célula y su ambiente. De la misma forma, las proteínas funcionales y estructurales, también con propiedades anfipáticas se encuentran embebidas en la membrana, confiriéndole una composición de naturaleza fosfolipoproteica. Esta membrana citoplasmática desempeña funciones esenciales y según algunos autores es “lugar muy ocupado de la célula bacteriana”. Es la sede de reacciones básicas del metabolismo oxidante; es responsable del control de los constituyentes internos de la célula; controla los mecanismos de transporte de nutrientes a través de sus estructuras limítrofes; esté involucrada en la división celular; concentra fundamentales intermediarios biosintéticos. Considerando estas funciones biológicas, es fácil comprender la efectividad de sustancias antimicrobianas, que tienen en la estructura y/o almacén enzimático a la membrana citoplasmática como su blanco de acción como es el caso por ejemplo de las polimixinas, grupo quimioterapéutico clásico de los polienos valiosos por su potencial anti fúngico y del hidróxido de calcio reconocida medicación intraconductos. Estructuras internas de la cubierta celular. Citoplasma, debe ser considerado como gel. Contiene un 80% de agua, de enzimas, proteínas, carbohidratos, lípidos, ácidos nucleicos y una variedad de iones inorgánicos. En el citoplasma se producen complejas reacciones químicas de naturaleza catabólica y anabólica. En su interior se observan, ribosomas y en muchas bacterias las denominadas inclusiones citoplasmáticas Los ribosomas son estructuras constituidas por cerca de un 60% de ácido ribonucleico (RNA) y el 40% de proteínas, algunos están libres en el citoplasma y otros asociados a la superficie interna de la membrana. Material genético La estructura de la bacteria, no soporta un verdadero núcleo, este material genético se le denomina “núcleo”, está compuesto básicamente por ácido desoxirribonucleico (DNA), pero posee algún RNA y proteínas asociadas a él; él DNA constituye un cromosoma único, circular y que concentra toda la información genética de la célula. Endospora. Es la estructura típica y característica de las bacterias de los géneros bacillus y clostridium, ((no confundir con las esporas descritas en los hongos), en este caso una célula origina una y otra en el proceso de esporulación y esta espora da origen a una célula en la forman vegetativa original en el fenómeno denominado germinación;) es una estrategia protectora a las condiciones estresantes y no un mecanismo de reproducción. En el concepto actual, la esporulación constituye un medio por el cual determinadas bacterias se preparan para la posibilidad de enfrentar condiciones nutritivas, físicas y o químicas adversas. Estructuras externas de la cubierta celular. El Glicocáliz, Pili o fimbrias y estructuras fibrilares, deben ser considerados como accesorias a medida que no son esenciales en la biología celular, la excepción es el Glicocáliz, que no obligatoriamente está presente en todas las bacterias. El Glicocáliz, parece estar presente por lo menos en todas las muestras salvajes, es un material viscoso que envuelve externamente la pared celular y dependiendo de la espesura y/ o organización se denomina cápsula o capa limosa. La cápsula envuelve individualmente la célula bacteriana y es de naturaleza principalmente polisacárido, pero puede ser un poli-péptido. La capa limosa es un material extracelular más laxamente ligado, que circunda grupos de células (biofilms). En general el Glicocáliz desempeña un papel significativo en la nutrición bacteriana, en la defensa de la célula a la agresión de agentes físicos o químicos, en la respuesta inmune y en los mecanismos de patógenicidad. Flagelos. Estructura filamentosa, presente en los bacilos y formas de espiral, su tamaño es significativamente superior a las dimensiones de la bacteria, está compuesta por subunidades proteicas contráctiles, denominadas flagelinas y se fijan en la cubierta celular a través de una región o cuerpo basal de naturaleza proteica. Son los responsables de la motilidad bacteriana, presentando la propiedad de la quimiotaxis, que consiste en dirigir las bacterias hacia ambientes ecológicamente favorables. La locomoción de ciertas formas espirales, como las espiroquetas que no presentan flagelos, la movilidad está dada por la flexibilidad del filamento axial ubicado entre la membrana externa y la citoplasmática y por eso es conocido también por el nombre de endoflagelo. Pili o fimbrias Se refiere a otro tipo de estructura filamentosa típica de las bacterias Gram negativas, están constituidas por subunidades proteicas conocidas con el nombre de pilina o fibrilína, son rígidas y comparativamente menores y más finas que los flagelos. Existen dos tipos de pilina: sexuales y somáticas. Las primeras participan en la transferencia de material genético entre las células bacterianas estableciendo contacto físico de la célula donadora a la receptora, permitiendo el pasaje del material específico; la Pili somática representa factores de patógenicidad especialmente en lo que se refiere a la adherencia y colonización. Estructuras fibrilares. Estructuras que forman una capa similar a la anterior y se ubican alrededor del cuerpo bacteriano y están presentes en bacterias Gram positivas. Su composición química es variable según las bacterias y comparativamente corresponden a la Pili somáticas de las células Gram negativas, desde el punto de vista funcional, a nivel de la cavidad bucal son varias las especies bacterianas que a través de estas estructuras logran una adherencia a las superficies bucales. Metabolismo energético. Todo ser vivo requiere energía. Los microorganismos de interés odontológico derivan esa energía a partir de la utilización de compuestos químicos de naturaleza orgánica al mismo tiempo que utilizan fuentes orgánicas de carbono, razón por la cual son denominados quimioeterotróficos. Clásicamente la energía se genera a partir de reacciones de oxidación que en los sistemas biológicos están acopladas a reacciones que reducción. El principal mecanismo de almacenaje de energía reside en la síntesis del adenosina trifosfato (ATP); el ATP es el más importante medio de unión entre las reacciones generadoras y consumidoras de energía. El balance energético de un microorganismo es dependiente de su equipo enzimático. Así por ejemplo el que logró utilizar el oxígeno molecular como aceptor final de electrones (respiración aerobia) tendrán gran ganancia de energía; aquel que puede valerse de sustancias orgánicas como aceptor final de electrones (fermentación) tendrá una discreta ganancia energética. En relación con su comportamiento ante el oxígeno molecular las bacterias están clasificadas en cinco tipos respiratorios: aerobias estrictas; facultativas; aerotolerantes; Microaerófilas; anaerobias( moderadas y estrictas), considerando los extremos, las aerobias estrictas exigen la presencia de oxigeno libre y lo utilizan como aceptor final de electrones, formando agua, de modo general, la cavidad oral no soportan la presencia bacterias anaerobias estrictas y en casos que se presenten, su presencia es discreta y fugaz. Las bacterias anaerobias son aquellas para los cuales el oxígeno molecular es tóxico y no utilizan el oxígeno en sus mecanismos energéticos. Según Loesché quién estudió la sensibilidad de las bacterias anaerobias el aire atmosférico que contiene el 21%, de oxigeno molecular, las subclasificó en dos grupos: las bacterias anaerobias moderadas, que soportan un ambiente de 2 al 8% al paso que las bacterias anaerobias estrictas no concretizan su metabolismo en ambientes con concentración superior al 0,5%. Importantes microorganismos endodontopáticos están ubicados entre los anaerobios moderados, soportando hasta 2 horas de exposición al ambiente. Entre esos extremos o subextremos existen otros grupos respiratorios. De esta manera las bacterias facultativas son aquellas que viven en ambientes con o sin oxígeno molecular, teniendo el privilegio de optar, dependiendo las circunstancias entre el metabolismo respiratorio aerobio que les facilita más energía y la vía fermentativa en que la contrapartida energética es discreta. Vías de la invasión bacteriana. Los microorganismos pueden llegar por distintos caminos hacia el interior de la cavidad pulpar, algunos más frecuentes que otros, algunos más rápido que otros Caries dental: es la vía más frecuente, a medida que la caries se aproxima la pulpa, esta se defiende con apósito dentina reparadora, pero esta dentina rara vez es capaz de impedir la entrada microbios cuando la caries es profunda. Túbulos dentínarios: los túbulos dentínarios miden en la periferia entre 0,5 a un micrón de diámetro y cerca la pulpa se ensanchan de 3 a 5 a micrones, el tamaño medio de las bacterias es menor de un micrón y las menores de 0,3 micrones. En la cercanía de la pulpa hay cerca de 50.000 a 60.000 túbulos por milímetro cuadrado; las bacterias en el interior de los túbulos avanzan más por división que por desplazamiento autónomo, su progresión puede facilitarse por la presión ejercida durante la inserción de determinados materiales de obturación o de impresión. Sellado marginal: un deficiente sellado marginal con determinados materiales de restauración puede facilitar la filtración de bacterias a través de la interface diente/restauración; así los microorganismos presentes en la cavidad oral pueden acceder a la pulpa a través de los túbulos dentínarios subyacentes a la restauración. Por este motivo y a partir de la teoría de Brannstron, se debe aplicar sistemas de adhesión capaces de sellar adecuadamente los túbulos expuestos durante las maniobras operatorias. Infección periodontal: el tejido conjuntivo pulpar tiene su continuación en el tejido conjuntivo periodontal a través del foramen apical y conductos laterales presentes a distinto nivel de la raíz. Esta relación permite el trasvase en ambos sentidos de un espacio anatómico a otro, una infección pulpar puede provocar una infección periodontal secundaria y una infección de la pulpa puede tener su origen en una patología periodontal, sin embargo la vía más común de migración microbiana desde el periodonto hacia la cavidad pulpar no se produce a través de las foraminas laterales o los conductos accesorios esta puerta de entrada es más pequeña que el foramen apical por lo tanto el efecto inducido es menos activo. Traumatismos: cuando la fractura coronaria afecta al esmalte y dentina en la proximidad de la cámara pulpar, la exposición de los túbulos dentínarios puede ser una vía de entrada de los microorganismos presentes en la cavidad oral. Si la pulpa vital sana se deja expuesta, la penetración bacteriana es relativamente lenta no supera los dos milímetros las dos primeras semanas, si la pulpa se ha necrosado los tractos muertos en los túbulos dentínarios vacíos son penetrados con rapidez. Estas fracturas cobran mayor importancia en niños y jóvenes ya que los túbulos tienen mayor lumen lo que facilita el paso de los microorganismos. En pacientes adultos y de edad avanzada que padezcan de bruxismo se pueden observar pérdida esmalte y dentina en las caras triturantes de los dientes o a nivel cervical en forma de cuña hacia la pulpa, que al ser cercano a la cámara pulpar, facilita la invasión microbiana. Grandes lesiones periapicales: pueden llegar a comprometer el paquete vásculo nervioso de los dientes vecinos, la disminución de la sensibilidad pulpar es progresiva, no es frecuente. Vía sanguínea: Bacteremias, pueden producirse por diversas razones: extracciones, traumatismos, procedimientos periodontales, sobreintrumentación en la preparación biomecánica, así las bacterias circulantes en la sangre pueden encontrar un nicho favorable y multiplicarse. La colonización del diente, cuando esta vía es utilizada, se ve favorecida por el fenómeno de la anacoresis, infección por vía hematógena o linfática, que podría explicar porque dientes necrosados asintomáticos y sin ningún signo de inflamación se infecten súbitamente y se conviertan en dientes sintomáticos. Gier & Mitchell, consideran que la anacoresis consiste en “la localización de microorganismos en las áreas del hospedero, que presentan previamente resistencia disminuida, favoreciendo el mecanismo del agresor “. La anacoresis aún no ha sido demostrada en seres humanos. Factores de virulencia microbiana. La invasión microbiana en el tejido conjuntivo pulpar y posteriormente a los tejidos periapicales, es la responsable de la aparición de un cuadro inflamatorio cuyo carácter agudo o crónico dependerá de las características de los microorganismos, así ante estímulos antigénicos intensos se instala una pulpitis irreversible sintomática o una periodontitis apical irreversible y sintomática, si la noxa es leve o moderada se mantendrá en el tiempo sin presentar sintomatología aguda previa. La gravedad de la infección microbiana dependerá de diversos factores: tipo de microbiota, número de microorganismos; endotoxinas; exoenzimas; metabolitos, exotoxinas, capsulas, poliaminas, tiempo y capacidad defensiva del hospedador. Microbiota y número de organismos: El número de bacterias que colonizan el periápice es directamente proporcional a la magnitud de la puerta de entrada, cuanto mayor es la invasión bacteriana y en poco intervalo de tiempo, mayor será la respuesta inflamatoria reactiva; más importante que el número de microorganismos, tiene mayor relevancia la capacidad que tengan de reproducirse, en otras palabras, las bacterias que tengan una elevada actividad metabólica, serán más virulentas. Para que la invasión por crecimiento genere una reacción inflamatoria aguda, la tasa de multiplicación debe superar el efecto bacteriostático o bactericida del sistema defensivo. Hay bacterias que invaden los tejidos por motilidad en vez de avanzar por multiplicación, como el campylobacter spp; selenomonas spp, eiquenella corredens, capnacitophaga spp y que pueden intervenir decisivamente en las interrelaciones metabólicas de la microbiota presente en la periodontitis apical. Exotoxinas. Algunas bacterias Gram positivas y negativas son capaces de secretar proteínas solubles y difusibles de elevado peso molecular, estas proteínas (exotoxinas) tienen un efecto necrótico directo sobre los tejidos que contactan. Las exotoxinas tienen una acción específica, son termolábiles, sensibles a la acción de las enzimas proteolíticas, presentan un poder inmunógeno y se neutralizan por anticuerpos homólogos. Algunas bacterias que se aíslan de los conductos radiculares liberan exotoxinas: Estreptococos pyogenes (estreptolicina), estafilococo áureos (toxinas eriotrogénica y a-toxina); ss. Escherichia coli (entero-toxina) y pseudomona aureoginosa (exotoxinas-p), el Actinobacillus Actinomicenscomitans, a pesar de ser una bacteria periodonto patógena y no propia de la patología endodóntica podría relacionarse con la enfermedad pulpoperiodontal, produce una leuco-toxina que destruye los leucocitos polimorfonucleares sanguíneos y del surco gingival. Exoenzimas. Las especies bacterianas de los géneros Prevotella y Porphyromonas, así como bacterias proteolíticas (Peptostreptococcus spp, Fusobacterium spp y Enterococcus spp). Son capaces de liberar enzimas que ayudarán a la desestructuración de los tejidos pulpar y periapical facilitando así la progresión de la invasión bacteriana, estas enzimas son fundamentalmente la heparinasa, la fibrinolisina que transforma el plasminógeno del plasma en plasmina, enzimas proteolíticas capaces de digerir la fibrina, que normalmente delimita la reacción inflamatoria. Además tenemos la condroitinasa, gluco- rónidasa, desoxirribonucleasa, fosfatasa acida y lipasa, que representan otras enzimas de importancia en los mecanismos microbiano de agresión. La colagenasa, es un tipo de metaloproteínasa elaborada por diversas células, que tienen por acción la digestión del colágeno, principal componente del tejido conjuntivo. La hialuronidasa, hidroliza el ácido hialurónico, un mucopolisacáridos componente de la matriz del tejido epitelial y conjuntivo, por eso es considerada de forma muy apropiada un factor microbiano de difusión es excretada por estafilococo aureus, facilitando la difusión de las bacterias por los espacios intercelulares. La coagulasa combinada del S aureus que actúa favoreciendo la transformación del fibrinógeno presente en su alrededor en fibrina, le permite recubrirse de esta y así impedir el reconocimiento de su superficie por los fagocitos. Las betaláctamasas, producidas por algunas cepas de Prevotella intermedia, las hacen resistentes al tratamiento antibiótico con penicilinas y amino-penicilinas. Endotoxinas El conocimiento de la importancia de las endotoxinas en las patologías endodónticas y periapicales es una necesidad para todo especialista en Endodoncia. Se considera que las endotoxinas son las responsables por el fracaso del tratamiento endodóntico. Las endotoxinas (Lipopolisacáridos bacteriano) y liberado por la lisis de las paredes celulares de los anaerobios Gram negativos vivos o muertos, íntegros o en fragmentos constituyen potentes agentes citotóxicos y pueden desempeñar las siguientes funciones:a) estimulan la liberación de enzimas de los lisosomas de los neutrófilos polimorfonucleares; b) promueven una acción quimiotaxica para los neutrófilos; c) causan injuria en las plaquetas sanguíneas; d) disminuyen la respiración celular; e) activan el sistema del complemento; f) estimulan la reabsorción ósea y cementaria; g) activan los osteoclastos; h) activan la reacción de schwartzman (respuesta inflamatoria específica); i) actúan como antígeno; j) es capaz de activar el factor Hageman que induce la producción de bradimicina, potente mediador del dolor. Las prostaglandinas, entre sus numerosas propiedades potencializan el efecto dolorígeno de las bradicininas. Está demostrado que la concentración de endotoxina es mayor en los dientes sintomáticos que en los asintomáticos, la virulencia asociada a las Porphyromonas gingival, a la Porphyromonas Endodontalis, a la Prevotella intermedia, deriva de sus endotoxinas que se comportan como factor determinante en el poder patógeno bacteriano, son pobremente neutralizados por los anticuerpos y capaces de desencadenar reacciones inmunitarias específicas e inespecíficas, por consiguiente intervienen directamente en la patogenia de la patología pulpoperiodontal y periapical. Está demostrado que los Lipopolisacáridos bacteriano desempeñan la función más importante en la síntesis y en la liberación de las principales citocinas osteoclástica, activan determinadas interleucinas 1 (IL) y factor de necrosis tumoral de las células inmunes, el LPS bacteriano estimula también las células del hospedero para la liberación de las prostaglandinas E, que tiene influencia comprobada en la acción osteoclástica durante la reabsorción ósea, además las endotoxinas activan el sistema complemento, vía alternativa C-3. Cápsulas bacterianas, fimbrias (Pili) y vesículas extracelulares. Las bacterias G+ y G- poseen cápsulas que pueden protegerlas de la fagocitosis. Las fimbrias y las vesículas extracelulares pueden participar en la agregación bacteriana y en su adherencia a los tejidos (pilina o fibrilína o fimbrias) se pueden extender de una bacteria a otra durante la conjugación y el intercambio de ADN (Pili sexuales). Las Pili somáticas son codificadores de factores de virulencia, específicamente en lo referente a la adherencia y colonización, influyen también en la resistencia a los antibióticos. Sobre la membrana externa de las bacterias G- se forman vesículas extracelulares con una estructura trilaminares, similar a la de las bacterias que las originan. Puesto que las vesículas poseen los mismos antígenos superficiales que los gérmenes de los que proceden, pueden neutralizar los anticuerpos dirigidos contra el organismo madre. Además las vesículas pueden contener enzimas y otras sustancias tóxicas. Se cree que las vesículas extracelulares participan en procesos de hemoaglutinación, hemólisis, adherencia bacteriana y acción proteolíticas sobre los tejidos del huésped. Poliaminas. Son sustancias biológicamente activas, participantes en la regulación del crecimiento, la regeneración de los tejidos y la modulación de la inflamación. Entre ellos se incluye la espermita, la espermidina, la cadaverina y la putrescina. Las poliaminas son producidas tanto por las bacterias como por la célula del huésped, se encuentran los conductos radiculares infectados. Se ha demostrado que los dientes dolorosos a la percusión o con dolor espontáneo contiene una concentración más alta de poliaminas totales (y específicamente de putrescina) en sus tejidos necróticos. Metabolitos. La degradación de aminoácidos producidos por la Prevotella spp Porphyromonas spp y Fusobacterium spp conducen a la formación de amoníaco metabolito tóxico para los tejidos del hospedador. Gran parte de las bacterias Gram negativas, anaerobias, producen dióxido de carbono, que es necesario para estimular el crecimiento de las bacterias capnofílicas. La acción del metabolismo del lactato por la acción de la veillonella forma gas de hidrógeno necesario para algunas especies bacterianas anaerobias. Microbiología Toda la superficie cuerpo humano se encuentra colonizado por microorganismos. La colonización es el establecimiento de microbios en un huésped sí las condiciones físicas y bioquímicas son adecuadas para su desarrollo. La flora normal es el resultado de la colonización permanente por microbios, en una relación simbiótica que produce resultados beneficiosos. Estos componentes de la flora normal pueden transformarse en patógenos oportunistas. Son la causa de que se desarrolle una enfermedad si estos acceden a zonas normalmente estériles del cuerpo, como por ejemplo la pulpa dental o los tejidos periradiculares. La capacidad patógena de los microbios se conoce como virulencia. La respuesta patógena incluye también el daño producido por el mismo huésped cuando intenta destruir los microorganismos. W.D. Miller en 1890 fue el primer científico que asoció la presencia de bacterias con la enfermedad pulpar. En 1965 Kakehashi, realizó su conocida investigación con ratas gnobioticas, demostrando que las bacterias eran la causa de las enfermedades pulpares y periradiculares. Las infecciones endodónticas son causadas por grupos relativamente pequeños de microorganismos, sí consideramos que la microbiota bucal contiene cerca de 500 especies bacterianas. Interacciones microbianas. Los microorganismos que participan en la lesiones pulpares y periapicales presentan una microbiológica compleja que considera relaciones de sinergismo, antagonismo y comensalismo entre las bacterias participantes. Sundqvist señaló que existen fuerte asociación positiva entre Fusobacterium Nucleatun y Peptostreptococcus micros; Porphyromonas Endodontalis, selenomonas Sputigena y el campylobacter rectus. Asociaciones neutras o negativas con especies Estreptococos y propionibacteriums propionico, Capnacitophaga ochracea, veillonella párvula, y otras bacterias de los conductos radiculares de dientes con lesiones periapicales. Una relación importante puede existir entre la Porphyromonas gingivalis y Tanarella forsythensis o especies de Treponemas (Jung y colaboradores 2000). La Prevotella intermedia es afín a peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus anaerobiuos y eubacterium especies; La Porphyromonas Endodontalis inhibe el crecimiento de la Prevotella intermedia. En estas interacciones participan también las bacteriocinas proteínas liberadas por algunas bacterias que son capaces de inhibir el crecimiento de determinados microorganismos, por ejemplo, los Estreptococos tienen la capacidad de inhibir in vitro a muchas bacterias anaerobias debido a que producen peróxido de hidrógeno. El fenómeno de coagregación también influye en las relaciones bacterianas, se han definido varios pares de coagregaciones bacterianas. El Fusobacterium Nucleatun, muestra una fuerte tendencia a unirse por coagregación al Peptostreptococcus micros y el campylobacter rectus. Determinadas asociaciones bacterianas están relacionadas con una sintomatología específica: el dolor puede estar asociado con las siguientes combinaciones bacterianas: Peptostreptococcus spp/Prevotella spp, Peptostreptococcus spp/Prevotella Melaninogénicus, Peptostreptococcus micros/Prevotella Melaninogénicus; el flegmón: con Peptostreptococcus micros/Peptostreptococcus spp. Conductos abundante exudado: con Prevotella spp/eubacterium spp, Peptostreptococcus spp/eubacterium spp. La dinámica de las infecciones en los conductos radiculares señala que la relativa proporción de microorganismos anaerobios aumentan con el tiempo y que el número de bacterias anaerobias facultativas disminuye, cuando los conductos Radiculares permanecen infectados por mucho tiempo, el decrecimiento proporcional de las bacterias facultativas y el concomitante aumento de bacterias anaerobias estrictas, es debido al consumo de oxigeno y el bajo potencial de oxido reducción, lo cual permite el crecimiento de estas bacterias (Sundqvist, 1992). Por lo tanto la baja tensión de oxigeno del tercio apical de los conductos radiculares conduce al establecimiento de bacterias estrictamente anaerobias. Las bacterias ubicadas en la región apical, pueden obtener diversos nutrientes desde los fluidos tisulares y los exudados inflamatorios presentes en el límite entre los tejidos periradiculares y los conductos radiculares infectados. Esto favorece el establecimiento de bacterias que utilizan las proteínas como principal medio nutricional y nos explica porque algunas bacterias como Porphyromonas, Peptostreptococcus, Prevotella y Fusobacterium y Eubacterium han sido presentadas como miembros habituales de la microbiota instalada en esa área. Otros factores de crecimiento como las vitaminas, hormonas y componentes sanguíneos, también se encuentran disponibles desde el huésped. Por consiguiente el huésped proporciona nutrientes a las bacterias localizadas en la zona apical de los conductos radiculares y como consecuencia, estas pueden enriquecerse y producir daño en los tejidos periradiculares. La cercana comunicación existente entre las bacterias y los tejidos del huésped en el área apical, no es suficiente para que el huésped puede eliminar la infección de los conductos radiculares, esto se debe a que el acceso de las células defensivas y moléculas hacia el origen de la infección es obviado por la carencia de circulación activa en los tejidos necróticos pulpares. Sólo las bacterias que vencen ese límite y alcanzan el acceso hacia los tejidos periradiculares pueden ser efectivamente combatidas y eliminadas por el huésped. Estudios de cultivos de infecciones endodónticas primarias han demostrado ser polimicrobianas, con una predominancia de bacterias anaerobias estrictas, incluyendo especies de los géneros eubacterium, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Porphyromonas y Prevotella (Kakehashi y col.1990, Baúmgartner y col.1991). Recientes técnicas de biología molecular han Guiado una nueva perspectiva y redefinición de la microbiota asociada a la infección. Cambios taxonómicos, en la microbiología endodóntica. Los avances en biología molecular han permitido establecer un enfoque genético para la taxonomía bacteriana, esta ha determinado cambios dramáticos en la clasificación y nomenclaturas. Esta nueva clasificación taxonómica de las bacterias se basa en la relación filogenética de las especies bacterianas con similares historias evolutivas, y relacionada con la secuencia de nucleótidos. Ha quedado claramente demostrado que la relación genética no está necesariamente correlacionada con características fenotípicas (patrones de tinción Gram; morfología las células, o requisitos atmosféricos para el crecimiento). Como consecuencia de esta situación nuevas especies bacterianas han sido descritas y otras especies antiguas han sido reclasificadas. Estos métodos se fundamentan en la realidad de que cada ser vivo, incluidos los microorganismos, tienen una secuencia marcada en su genoma que pueden utilizarse como dianas para la identificación precisa y clasificarlas filogenéticamente. Existen varios métodos basados en la biología molecular y aún se siguen desarrollando nuevas técnicas. Muchas de estas metodologías moleculares se basan en el empleo del gen ARN ribosómico (ARNr) para identificar microorganismos sin necesidad de cultivos. El gen 16S ADNr está presente en todas las bacterias; tiene algunas regiones que son virtualmente idénticas en todas las bacterias (regiones conservadas) y otras regiones cuya secuencia varía de una especie a otra (regiones variables) Las secuencias variables del Gen 16S ADNr son las únicas marcas que permiten identificaciones específicas. La información de secuencias de 16S rDNA, no solamente son útiles para estudios filogenéticos y la clasificación bacteriana sino también para una correcta y rápida identificación de las especies conocidas sin necesidad de cultivo. Durante su utilización se ha revelado la presencia de vacíos de especies aún no caracterizados, y por otra parte se ha detectado especies bacterianas que nunca lo habían sido y que se encuentran en infecciones endodónticas, tal es el caso de la Tanarella forsythensis, bacteria de frecuente presencia en el territorio endodóntico. Los métodos de diagnóstico molecular tienen varias ventajas sobre los métodos de cultivos: 1 -pueden detectar especies y cepas microbianas tanto cultivables como no cultivables. 2 -tienen mayor especificidad y pueden identificar con precisión cepas con comportamiento fenotípico confusos incluyendo cepas convergentes y divergentes 3 -pueden detectar especies microbianas directamente de muestras clínicas sin necesidad de cultivarlas. 4 -son más sensibles que otros métodos de identificación. La PCR (polimerase chain reaction), es mucho más sensible que cualquier otra prueba de diagnóstico microbiano.- 5 -normalmente ocupan menos tiempo. 6 -no requieren condiciones anaeróbicas estrictas durante la toma y transporte de las muestras. Si algunas bacterias anaerobias exigentes u otro microorganismo frágil pierden viabilidad durante el traslado, todavía se puede identificar. 7 -se puede utilizar durante el tratamiento antimicrobiano 8 -cuando se deben analizar grandes cantidades de muestras en estudios Epidemiológicos, se pueden almacenar a baja temperatura y analizarse inmediatamente. Infecciones extra radiculares: El sistema de conductos radiculares está en amplia comunicación con los tejidos periapicales, (ligamento periodontal, cemento, hueso alveolar, foramen apical, y conductos laterales y accesorios; los metabolitos y productos tóxicos bacterianos presentes en los conductos difunden a los tejidos periapicales desencadenando una respuesta inflamatoria (periodontitis apical), la cual está caracterizada por lesión del hueso alveolar Alteraciones periapicales agudas. Cuando existe una gran cantidad de bacterias actuando en forma sincrónica, en un diente con foramen amplio y con baja resistencia orgánica, la periodontitis apical incipiente evoluciona a un cuadro agudo (periodontitis apical aguda no supurativa), que pueden llegar a la máxima exacerbación con la formación de absceso (periodontitis apical aguda supurativa). Al continuar evolucionando, la microbiota invade el espacio periodontal apical a través del foramen apical, en este momento las bacterias y los productos tóxicos irritantes atacan intensamente este tejido conjuntivo exacerbando la reacción inflamatoria aguda; hay vasodilatación, con exudado progresivo, predominio de polimorfonucleares neutrófilos, que se continúa con toda la complejidad propia del fenómeno inflamatorio agudo con la formación de una colección purulenta (periodontitis apical aguda supurativa) que caracteriza clínicamente el absceso dentoalveolar .- El absceso dentoalveolar agudo poseen las siguientes fases evolutivas. Fase apical, ósea, subperióstico, flemonosa, subcutáneo o submucoso y de fistulización. Cuando el conducto principal de un diente afectado por periodontitis apical tiene un número reducido de bacterias y la microbiota es poco patogénica, el foramen apical con atresia, el paciente con inmunidad normal, es probable que esta alteración periapical derive a una inflamación crónica, por esas Características microbiológicas, anatómicas y patológicas, pocas bacterias o sólo una pequeña cantidad de productos tóxicos estimulatorios entran en la región periapical. Inicialmente se produce un pequeño aflujo de neutrófilos polimorfonucleares, que deterioran los productos tóxicos estimulatorios, liberando pocos fosfolípidos en el área, en consecuencia debido a la limitada liberación de mediadores químicos, se sintetiza poca cantidad de prostaglandinas y el paciente presenta dolor localizado y de poca intensidad. Después de 48 horas, se comprueba la presencia de células mononucleares, mucho más eficaces en la fagocitosis de los productos tóxicos estimulatorios. Se liberan en la zona, mediadores químicos típicos como citocinas especialmente interleucinas, factores de necrosis tumoral, factores de crecimiento, derivados del oxígeno y nitrógeno entre otros. La actuación conjunta con los linfocitos, continúa y culmina con la evolución de plasmocitos que sintetizan inmunoglobulinas específicas para estos productos tóxicos estimulatorios principalmente IGG, IGA y IGM Al mismo tiempo la señales, sobre todo las paracrinas especialmente linfocitos, y macrófagos que interactúan con clastos de la región, permite la activación y la acción efectiva de clastos formándose unidades de reabsorción que remueven el hueso de la región periapical y el cemento necrosado de la región apical dentaria. En el sitio en que estaba el tejido óseo removido (reabsorbido) hay un flujo de células inflamatorias Mononucleares (macrófagos, linfocitos plasmocitos). Él área periodontal ampliada por la reabsorción ósea, se vuelve campo favorable también para la proliferación fibroangioblastica y establece allí un tejido granulómatoso. “Parece ser que el objetivo teleológico de las lesiones periradiculares crónicas (granulómas periapicales) consiste en prevenir la extensión de la lesión hacia los tejidos adyacentes, así se ha afirmado “Un granulóma no es una lesión en la cual vivan las bacterias, sino en la que son destruidas” Korzen estableció que la severidad de la inflamación pulpar y periapical estaba directamente relacionada con la cantidad de microorganismos existentes en los conductos, con la permanencia de los mismos dentro de ellos y comprobaron la mayor intensidad eran de infecciones mixtas, que en infecciones producidas por microorganismos pertenecientes a una sola especie. Sundqvist. (1976), demostró que sólo había reacción inflamatoria en los tejidos periapicales de dientes que presentaban infección bacteriana dentro del sistema de conductos radiculares. El 90% de las especies aisladas por Sundqvist eran anaerobias y comprenden un grupo de especies restringidas, si se compara con la totalidad de la microbiota bucal. Esto implica que no toda las especies poseen la propiedad necesaria para invadir los túbulos dentínarios y sobrevivir dentro de ese microambiente. Las interrelaciones bacterianas (características de la microbiota) y los nutrientes son factores determinantes del desarrollo de la infección. Los restos tisulares del tejido pulpar aportan elementos que favorecerán el crecimiento bacteriano en las fases iniciales de la invasión. Asimismo el exudado inflamatorio contiene elementos séricos y hemáticos y también la saliva contienen elementos nutrientes para el desarrollo de la invasión. Un elemento selectivo de la microbiota es la cantidad de oxígeno disponible en la zona, especialmente en el tercio apical del conducto, cuando no hay comunicación con la cavidad bucal. Otro aspecto interesante es el intercambio de nutrientes entre las diversas especies presentes (producto metabólicos de unas especies, permiten el crecimiento de otras). La instrumentación biomecánica y la posterior medicación no siempre logran eliminar los restos tisulares y los microorganismos, debido a la anatomía compleja de los conductos y al poco o nulo acceso de los irrigantes y medicaciones La periodontitis apical se produce como respuesta a una infección intra radicular y en la mayoría los casos evitan que los microorganismos accedan a los tejidos periradiculares. Sin embargo, en algunas circunstancias concretas los microorganismos pueden superar esa barrera defensiva, y causar una infección extra radicular. La forma más corriente de infección extra radicular, es el absceso apical agudo. Existen otras formas de infección extra radicular que, a diferencia el absceso agudo, suele caracterizarse por la ausencia de síntomas manifiestos. Este trastorno incluye el establecimiento de los microorganismos en los tejidos periradiculares, ya sea adherido a la superficie externa de la raíz apical en forma de biopelícula o formando colonias Actinomicoticas cohesivas en el interior de la lesión inflamatoria (Torabinejad). Se ha postulado que los microorganismos extra radiculares podrían ser una de las causas de la persistencia de las lesiones de periodontitis apical a pesar de un tratamiento endodóntico concienzudo. Es posible que la infección extra radicular pueda depender o no de la infección intra radicular. Por ejemplo la presencia de un conducto fistuloso suele indicar la existencia de bacterias extra radiculares. El hecho de que la mayoría de estas fístulas se cierran tras un tratamiento endodóntico adecuado, parece indicar la existencia de una infección extra radicular favorecida por la infección intra radicular y dependiente de la misma. Además, en la mayoría los casos el absceso apical agudo depende claramente de la infección intra radicular. Una vez que se consigue controlar la infección intra radicular mediante tratamiento endodóntico o la extracción del diente y se logra drenar el pus, la defensa del huésped se puede encargar de la infección extra radicular que suele remitir. Las Actinomicosis apicales es un proceso patológico causado por algunas especies de Actinomices y por el P Propionicus, y representa el principal ejemplo de infección extra radicular independiente de la infección intra radicular. Debido esta independencia, el único tratamiento posible para la Actinomicosis apical es la cirugía perirradicular. Salvo en la Actinomicosis apical y en los casos con indicios de fístula sinusal, se sigue cuestionando si la periodontitis apical asintomática puede albergar bacterias durante mucho tiempo tras la invasión inicial de los tejidos. La incidencia de infecciones extra-radiculares en los dientes no tratados es muy baja, lo que concuerda con los buenos resultados del tratamiento endodóntico no quirúrgico. Incluso en los dientes endodonciados con lesiones recalcitrantes (en los que se ha observado una mayor incidencia de bacterias extra radiculares), un porcentaje elevado de curación tras la repetición del tratamiento parece indicar que la principal causa de patología post tratamiento se localiza en el interior los conductos radiculares, lo que caracterizaría a una infección intra radicular persistente o secundaria. Basándose en todo esto, podríamos asumir que la mayoría las infecciones extra radiculares que se observan en los dientes endodonciados se ven favorecidas de hecho por la infección intra radicular. En un estudio realizado por Souza y cols. (2005) utilizaron técnicas de hibridación de DNA, se encontró que los microorganismos más predominantes en infecciones de dientes con necrosis pulpares y lesiones periradiculares incluían las especies que los géneros: Actinomices, Capnacitophaga, Fusobacterium y Estreptococos, así como también, bacterias productoras de pigmento negro. Entre estos, Fusobacterium Nucleatun, Vicentii, fueron detectados en el 100 % de las muestras; C Sputigena, en 90%; A .Gerencseriae, C Ochracea, S Constellatus y V Parvulla en 80%; P. gingivalis, P Melaninogénicus y S Sanguis en 75%; otras especies que fueron igualmente prevalentes (70%) incluyeron A. Israelii, C Showae, F Nucleatun spp. Polimorphum, N Mucosae y S Noxia. La especie periodonto patogénica T Forsythensis fue detectada en el 50% de las muestras; C. Gracilis, E. Nodatum; A. Actinomycetemcomitans; F. Periodonticum; S. Gordonii y T Socranskii fueron las especies menos prevalentes. En relación a la flora microbiana endodóntica, los resultados refuerzan el concepto de que estas infecciones son de etiología mixta, y polimicrobianas, con predominancia de bacterias anaeróbicas estrictas (Kobayashi y cols.1990). La alta prevalencia de F Nucleatun ss. y Vicentii detectado en el 100% de las muestras, concuerda con otros estudios en donde se han descrito estas especies como las más prevalentes aisladas a partir de este tipo de infecciones (Sundqvist, 1990). Estas y otras especies han sido descritas como microorganismos claves en el proceso de coagregación entre diferentes géneros de bacterias facultativas precursoras de la formación del biofilms dental y de la colonización de las bacterias anaeróbicas estrictas (Kolenbrander y col). Por consiguiente la presencia de estas especies cumplen un rol crítico en las infecciones endodónticas. Asimismo la predominancia de bacilos negros pigmentadados confirma los antecedentes reportados por otros estudios, como el desarrollado por Sundqvist en 1989, quien aisló bacterias Gram negativas anaerobias pigmentadas en un 72% de los abscesos. Relacionó la aparición de abscesos de instauración rápida y aguda con la presencia de Porphyromonas gingivalis, mientras que Porphyromonas Endodontalis y Prevotella intermedia tenían más relevancia en la formación de abscesos localizados y asociados a una sintomatología más atenuada. La alta prevalencia de la Tanarella forsythensis, especie relacionada con la pérdida de hueso alveolar en pacientes con enfermedad periodontal destructiva (Socransky y cols. 1998), contrasta con estudios previos en donde el aislamiento e identificación de estos microorganismos de conductos radiculares con necrosis pulpares, fueron realizados mediante técnicas de cultivos convencionales (Baúmgartner y Falckler). Microbiología de Fracasos Endodónticos. La instrumentación biomecánica y la medicación empleada, algunas veces no logran su objetivo de eliminar los restos pulpares y microorganismos, debido a complicaciones anatómicas y la imposibilidad de los irrigantes y medicaciones de llegar a su destino. Según Oguntebi (1994). “Los microorganismos pueden permanecer en los túbulos dentínarios y en las irregularidades del conducto en cantidad suficiente para multiplicarse y restablecer la infección del conducto.” La principal causa de los fracasos endodónticos es la persistencia, multiplicación y migración de los microorganismos desde el interior de los conductos hacia los tejidos periapicales. La incompleta desinfección quimio mecánica de los conductos mantiene una capa residual infectada que potencia la capacidad los microorganismos remanentes en progresar hacia el interior de los túbulos dentínarios, actuando como reservorio de microorganismos. Es cuestión de tiempo para que estas bacterias alcancen el periápice en donde se manifestará el fracaso. Otra de las causas es, la resistencia de algunos microorganismos de características singulares, a la correcta terapia endodóntica, como lo son el E Faecalis (G+, A.F), Actinomices Israelii (G+, A F), Propionibacteriums propionicus (G+, A.E), hongos como la Cándida Albicans y la presencia de algunos virus como el Citomegalovirus humano (HCMV) y Epstein-Barr virus (EBV). El género Enterococcus consta de doce especies patógenas para los seres humanos, dentro de los cuales los más comúnmente aislados han sido E. Faecalis, y E Faecium. Los Enterococcus causan entre un 5% y un 15% de los casos de endocarditis bacteriana, como también puede causar infecciones de la zona urinaria, intra-abdominal, pélvica, infecciones de heridas; y en súper-infecciones, particularmente los pacientes que reciben cefalosporinas de amplio espectro; a menudo junto a otros microorganismos generan bacteremias . Suele presentarse en solitario, en pares y en cadenas cortas son microorganismos anaerobios facultativos capaces de crecer y sobrevivir en ambientes difíciles por lo que pueden subsistir prácticamente en cualquier ecosistema. Es una de las bacterias más comúnmente aisladas en el tracto gastrointestinal humano constituyendo el 80 % -90% de las especies de Enterococcus aisladas en estudios recientes. Presenta una resistencia innata a la mayoría los antibióticos mostrando tener una mínima sensibilidad algunas sustancias mayormente activas. El E. Faecalis es una bacteria Gram positiva, oportunista, capaz de resistir condiciones extremas, y mantener su viabilidad por extensos períodos en ausencia de nutrientes, volviéndose resistente a la desinfección del sistema de conductos radiculares. También es capaz de suprimir el crecimiento de otras bacterias lo que explica el por qué son capaces de crecer como una mono- infección, en ausencia de interacciones sinérgicas. Se ha reportado una prevalencia entre el 22% y 77% de los casos, encontrándose como una de los principales especies bacterianas responsables de los fracasos endodónticos, ya que se ha asociado, a la formación de biofilms en infecciones endodónticas refractarias, siendo poco frecuente en infecciones primarias. Se ha buscado el mecanismo de resistencia del Enterococcus Faecalis a la terapia endodóntica no quirúrgica, se han realizado diversos estudios, los cuales han tratado de comparar diferentes hipótesis en cuanto a los factores de virulencia del microorganismo. Love, en el año 2001 comprobó que la virulencia de este microorganismo se relaciona con su capacidad para invadir los túbulos dentínarios y permanecer viable dentro los túbulos, adhiriéndose al colágeno tipo uno, presente en el suero humano. Se comprobó igualmente que para otros microorganismos, tales como el S. Gordonii y S. Mutans, el suero humano actúa inhibiendo su capacidad de invadir la dentina, no así con el E. Faecalis. Hubble et al, analizaron la participación de las proteasas del E Faecalis (Spr) y de la proteína vinculada al colágeno (Ace) en la adhesión, a la dentina por parte de este microorganismo, como mecanismo de resistencia al tratamiento de conductos. En este estudio se valoró la manera como estos factores contribuyen a la adhesión a la estructura de dentina del conducto radicular. Se probaron 4 cepas de E Faecalis; una sepa no alterada, en su forma común y 3 grupos donde fueron suprimidos uno o dos de los factores de virulencia anteriormente mencionados (Spr y Ace). La información obtenida demostró la participación significativa de estos factores en la resistencia del microorganismo, observando un número de colonias en forma significativamente menor a un grupo donde fueron sustraídos dichos factores de virulencia. Evans et al, estudió los mecanismos de resistencia de E Faecalis al hidróxido de calcio confirmando la supervivencia del microorganismo a este medicamento con un pH de 11.1. Una respuesta adaptativa a un pH alcalino y una síntesis de proteínas inducidas por la tensión superficial, parecen jugar un papel menor en la persistencia del E Faecalis. Asimismo se concluyó que el hipoclorito de sodio es efectivo para la eliminación de microorganismo, según los hallazgos de estos investigadores. Otro mecanismo de resistencia es la relación del E Faecalis con la formación de biopelícula. Un estudio publicado por Nori et al, comprobó, a través del microscopio electrónico de barrido, la colonización de microorganismo en 46 dientes medicados con hidróxido de calcio y del mismo modo se evidenció la presencia de película bacterianas en la pared de los conductos radiculares medicados con hidróxido de calcio. Otros factores han sido investigados en relación a la persistencia del E. Faecalis. Un estudio llevado cabo por Portenier et al, los efectos de elementos como dentina, matriz de dentina tratada con ácido etilendiamino tetra acético ( EDTA) o ácido cítrico, colágeno tipo1 y células muertas (E Faecalis) sobre la inactivación de la función antimicrobiana de yoduro de potasio yodado y digluconato de clorhexidina contra el E Faecalis. La matriz de dentina y las células muertas fueron los inhibidores más potentes de la clorhexidina, mientras que la dentina tratada mostró una muy leve inhibición. El yoduro de potasio mostró ser inhibido por todos los componentes evaluados excepto EDTA y ácido cítrico. Los autores concluyeron que los diversos componente la dentina son responsable de patrones divergentes de inhibición de la actividad antimicrobiana de estas dos sustancias, así como el tratamiento químico de la dentina, previo a la medicación puede alterar el efecto antimicrobiano de las sustancias. También se ha considerado la influencia significativa del factor tiempo en la efectividad de estos agentes antimicrobianos sobre el E Faecalis, así como éste depende del tipo de agente irrigantes y la concentración del mismo. Oncag et al, 2003, demostraron la efectividad superior del digluconato de clorhexidina al 2% sobre el hipoclorito de sodio al 5,25% en períodos de tiempos iguales contra el E Faecalis; como también son mayores los efectos residuales y menor toxicidad. También demostraron que el gel de clorhexidina 0,12 %, 1%, 2%, elimina el microorganismo en un minuto, mientras que concentraciones líquidas al 1% y 2% ocupan mismo tiempo que el hipoclorito de sodio al 5,25% en su acción antimicrobiana sobre el E Faecalis. Otros microorganismos resistentes Las bacterias Gram positivas Propionibacteriums (bacilos anaerobios estrictos) y Actinomices israelii (bacilo anaerobio facultativo), presentes con frecuencia en dentina infectada y en el cemento perirradicular pueden causar lesiones persistentes y rebeldes al retratamiento, que se caracterizan por supuración, abscesos, formación de fístulas y una amplia rarefacción ósea perirradicular. Actinomices israelii es una especie bacteriana aislada en los tejidos periapicales que no siempre responde a la terapia endodóntica convencional. Sin embargo, se ha comprobado que tanto el hipoclorito como el hidróxido de calcio son altamente eficaces para destruir los microorganismos A. israelii. Las bacterias anaerobias facultativas son más predominantes que los anaerobios estrictos y menos susceptibles a la terapia antimicrobiana que estos últimos, por lo qué se debe esperar su persistencia después de procedimientos terapéuticos inadecuados. Se ha producido cicatrización periapical completa en el 94 % de los casos con cultivos negativos en el momento de la obturación, mientras que sólo se demostró la falta de cicatrización en el 68% de los casos con cultivos positivos en el momento de la obturación. Estos resultados demostraron la efectividad superior del digluconato de clorhexidina al 2% sobre el hipoclorito de sodio al 5,25 % en períodos de tiempos iguales contra el Enterococcus Faecalis como son, mayores los efectos residuales y menor toxicidad. Otros microorganismos reportado específicamente en caso de dientes tratados endodonticamente con periodontitis apical crónica persistente son los hongos primordialmente la especie Cándida Albicans. Waltimo y cols.1997. Identificaron levaduras en el 7% de las muestras obtenidas de conductos Radiculares infectados con periodontitis apical persistente y aislaron los géneros cándida, en donde la especie más frecuente fue la cándida albicans. Baúmgartner y cols. (2000), detectaron cándida albicans en el 21% de las muestras tomadas a partir de infecciones primarias de los conductos radiculares, usando métodos de reacción en cadena a la polimerasa (PCR). Peciuliene y cols. Encontraron la presencia de C. Albicans en el18% de los casos analizados, encontrándose asociado a Enterococcus Faecalis en el 50% de los casos. Debido al creciente interés sobre el rol de los hongos en infecciones de conductos radiculares, particularmente como miembros de infecciones secundarias o persistentes asociados con fracasos de tratamientos endodónticos y los recientes reportes de resistencia de los hongos a las medicaciones intraconductos, Siqueira y cols. 2004, realizaron un estudio demostrando que la pasta de hidróxido cálcico con paramonoclorofenol alcanforado y glicerina, y la clorhexidina mezcladas con oxido de zinc, fueron las medicaciones más efectivas en la eliminación de Cándida albicans en la dentina. Waltimo et al, realizó un importante estudio sobre la presencia de hongos en 967 casos de periodontitis apical crónica persistente. De los hongos aislados en este estudio el 80% fueron representados por la especie C. Albicans. Asimismo fueron identificadas la Cándida galabrata, Cándida guilliermondii, Cándida inconpicua y Geotrichum candidum. Un total de 48 cepas de hongos fueron aisladas en 47 muestras (7 %) de las cuales seis fueron infecciones producidas por un solo microorganismo (C Albicans). Así mismo, se evidenció crecimiento microbiano en 692 casos (72%). En los casos de infecciones se demostró la presencia de estreptococos spp, P. Micros y F. Nucleatun. Años más tarde, estos investigadores, llevaron a cabo un estudio aún más específico donde examinaron la frecuencia de aparición de cándida spp en 103 granulómas periapicales persistentes, utilizando métodos de hibridación ADN-ADN. En 68 % de las muestras fue posible la extracción de ADN, de los cuales 18 evidenció la presencia de cándida spp. Sin embargo, al comparar los resultados los obtenidos con el uso de otras técnicas dentro del mismo estudio (coloración PAS) se determinó que eran falsos positivos, concluyendo que no se evidenció presencia de este microorganismo dentro de este tipo de lesión. Mohamed y col, 2004, detectaron la presencia de dos miembros de la familia virus Herpes: el Citomegalovirus humano (HCMV) y el Epstein Barr virus, en al menos 28 de 34 lesiones periapicales examinadas. Este hallazgo provee una evidencia adicional al posible rol de los herpes-virus en la etiopatogenia de la enfermedad periapical. Este información confirma datos previos de asociaciones cercanas de HCMV-EBV con infecciones sintomáticas y grandes lesiones periapicales (Sabeti y cols. 2003). Sin embargo, dado la ocurrencia concomitante de las características de ambas enfermedades, la importancia relativa del virus herpes en infecciones sintomáticas versus grandes lesiones periapicales, debe ser investigado más ampliamente. La detección del virus herpes-simplex (HVS) transcrito en solo dos lesiones periapicales, concuerda con estudios previos en donde no se indicó el virus en sitios periapicales (Helling y cols. En 2001 y Sabeti y col, 2003). Biofilms perirradicular. La formación de biopelícula (biofilms) en los canales radiculares es otra característica microbiana que incrementa el riesgo de resistencia al tratamiento de conductos. En estas biopelícula (biofilms) los microorganismos se tornan fenotípicamente distintos que cuando están flotando libremente en estado planctónico. Estudios recientes han demostrado además que en dichas biopelícula las bacterias adquieren características más potentes de resistencia a los antibióticos que en otros modos de crecimiento. El resultado de tales hallazgos puede contribuir enormemente a entender los mecanismos por los cuales una colonia de diferentes cepas microbianas puede resistir el tratamiento químico-mecánico incluido en la terapia de conductos radiculares. Las biopelícula son acúmulos de células bacterianas que se adhieren a las superficies por una matriz extracelular secretadas por ellas mismas. Esta matriz sirve además como una envoltura multicelular que protege las células bacterianas de factores nocivos como son los cambios ambientales extremos y la acción directa de agentes antimicrobianos. (Chávez de Paz). Este tipo de infección, que en un principio puede ser fácilmente controlable puede tornarse recalcitrantes al tratamiento si se permite el establecimiento expandido de diversas estructuras microbianas. Algunos ejemplos de este tipo se han registrado en válvulas endo-cardíacas, aparatos neuro quirúrgicos, catéteres urinarios, implantes mamarios, articulaciones protésicas etc. En lo referente infecciones endodónticas, es muy probable que las bacterias orales que invaden los canales radiculares efectúen la colonización por medio de formación de biopelícula, esta colonización se produce gradualmente a lo largo de las paredes de los canales donde el tejido pulpar (necrótico/inflamado) sirve como medio acuoso para el avance de la colonización. Cuando estas biopelícula se ubican en sitios inaccesibles para la remoción mecánica están lejos de la acción de irrigantes y solventes biológicos y se producirán infecciones crónicas resistentes al tratamiento. La formación del biofilms comienza con el depósito de una película de acondicionamiento en la superficie a ser colonizada. Esta película primaria está compuesta por proteínas y glicoproteínas secretadas por bacterias que flotan en el medio acuoso. Luego en la célula bacteriana se activan genéticamente diversos estímulos que gobiernan los mecanismos responsables de la adhesión y coadhesión a la superficie ya preparada. Estos cambios intrínsecos, marcan las diferencias entre las células bacterianas adheridas a la superficie, de las que se encuentran flotando libremente en medios acuosos. En el proceso de maduración de la biopelícula, en que las bacterias ya adheridas a la superficie estimulan la posterior adhesión de colonizadores tardíos. Proceso regulado por complejos sistemas especializados de comunicación bacteriana (quórum- sensing), que funcionan por medio de micro partículas secretadas por las células microbianas. Este es un proceso que promueve la llegada de microorganismos en estado planctónico, en búsqueda de nutrientes que promueve la adhesión selectiva de algunos de ellos. Su unión inicial se hace en base a las fimbrias, LPS extracelulares, flagelos, proteínas y polímeros extracelulares, los diversos microorganismos que componen el biofilms determinan sus características especiales de cada biofilms. Luego de su adhesión los microorganismos inician su multiplicación a partir de los nuevos individuos, se forman micro colonias y éstas comienzan a generar una matriz conformada con polisacáridos típicos de cada especie, condicionando a su vez las características medio ambientales presentes, pudiendo producir distintos tipos de polisacáridos como componentes de la matriz. Se continúa con la etapa de coagregación que es una etapa de reconocimiento y adhesión de especies genéticamente distintas por medio de adhesinas, dándole cada biopelícula una estructura particular y única. Los microorganismos comparten su metabolismo y comienza su multiplicación, dándole al film una estructura mixta y organizada. Cada una de estas etapas se ve expuesta a factores como pH, osmolaridad, tensión de oxigeno, temperatura, que unido a las características inherentes de los microorganismos influyen en el crecimiento y sucesión de la población dentro del biofilms. La modulación del crecimiento, es un proceso dinámico y cíclico, donde las condiciones externas producen alteraciones genéticas de sus individuos. Finalmente algunos microorganismos se desprenden de la matriz que los une y colonizan otras superficies. Esto se produce por diferentes razones: desprendimiento de las células hijas; distintos niveles nutricionales; señales genéticas; modificaciones ambientales en que se desarrolla el biofilms. La estructura de estas colonias varía desde mono-capas a varias capas de células que alcanzan estructuras de tamaño macroscópica, situación que está dada por factores como nutrientes, relaciones metabólicas y condiciones ambientales. (Sundqvist) Al desarrollarse en un medioambiente líquido, la velocidad del líquido influye en el desarrollo, en el trasporte de nutrientes, desechos y desprendimientos de microorganismos. La matriz extracelular es distinta para bacterias G+ o las G- . El relevante papel de la matriz en la agregación, estabilidad mecánica y propiedades físicas finales de la estructura es importante como mecanismo de defensa oponiéndose a la fagocitosis, otorgando resistencia al corte, comportándose de manera elástica y también oponiendo resistencia a los antimicrobianos. Algunas bacterias en comunidades adheridas a superficie han exhibido algunas veces una resistencia 1000 veces mayor a diferentes antibióticos. Las Biopelículas de bacterias orales también han exhibido alto grado de resistencia a agentes antimicrobianos tales como la clorhexidina, amoxicilina, doxicilina y metronidazol. Se han propuesto diversos modelos morfológicos de estructuras de biofilms maduro. Predomina el concepto de “champiñón” o “tulipán” o también de “canales de agua” (el biofilms está constituido hasta por un 97% de agua), por los cuales fluye nutrientes, productos de desecho y señales químicas. Los diferentes habitantes tienen requerimientos distintos y realizan distintas funciones metabólicas, siendo generalizado el comensalismo. La proteómica y la genómica han permitido identificar genes y proteínas que se encienden y apagan con el objeto de realizar cambios en las estructuras y en el metabolismo de las bacterias a través de las diferentes etapas del desarrollo de la comunidad. En las relaciones entre individuos se realizan a través de señales químicas denominadas “quórum sensing”. En la relaciones entre especies se ha escrito un segundo mecanismo denominado “sistema auto-inductor”. Los procesos por los cuales biofilms desarrollan enfermedades están asociados: -Desprendimiento de células de la masa principal del biofilms como producto de su crecimiento, o por erosión hidrodinámica de su superficie. –Intercambio de plásmidos entre los individuos. –Menor susceptibilidad de los agentes antimicrobianos, producto de su convivencia en comunidad. –Los biofilms con bacterias Gram negativas producen endotoxinas que desencadenan respuesta inmune del hospedero. –La resistencia que presentan los biofilms a ser removidos por el sistema inmune del hospedero Resumiendo los biofilms presentan ciertas condiciones de resistencia a los tratamientos que podrían reseñarse así. -La matriz retarda la difusión de los antibióticos. –Reduce la susceptibilidad del biofilms a los agentes antibacterianos por su estado de latencia. –Cambios biomoleculares producidos en las bacterias por la adaptación fisiológica de las mismas en cada tipo de biofilms. –Cambios genéticos relacionados con su sobrevivencia y preparación debido su virulencia y regulados por señales de quórum sensing. – Producción de nuevas camadas de células microbianas persistentes las que sobreviven al antimicrobiano y son mantenidas por el mismo. –Microambiente antagónico a la acción de antimicrobianos. Con respecto a los medicamentos usados en el tratamiento endodóntico como el hidróxido de calcio, el grado de resistencia que pudieran tener diferentes tipos de bacterias al stress alcalino generado por este medicamento, puede brindar una explicación más exacta en cuanto a la supervivencia de los mismos, luego de haberse efectuado el tratamiento. Chaves de Paz et al. Realizaron un estudio donde analizaron los niveles de resistencia de un grupo de siete especies, aisladas de canales Radiculares infectados, en un medioambiente alcalino (2006). Los resultados demostraron que el total de siete especies incluyendo Enterococcus Faecalis, estreptococos anginosus, estreptococos oralis, estreptococos Gordonii, lactobacillus paracasei, Olsonella Uli y Fusobacterium Nucleatun, en todas se observó un incremento en su resistencia al stress alcalino cuando crecían a adheridos a una superficie. Conclusiones. -La etiopatogenia de las lesiones pulpares y periapicales está vinculada a la presencia de microorganismos al interior de los conductos radiculares. Por lo tanto su eliminación a través de los procedimientos endodónticos es fundamental para obtener el éxito del tratamiento. -La terapia endodóntica tiene como objeto eliminar los restos tisulares necróticos del interior del diente, esta tarea no siempre puede cumplirse a cabalidad, debido a las dificultades anatómicas, tanto internas como externas del diente. -Algunos microorganismos, presentan características de resistencia a los antimicrobianos utilizados en la endodontoterapia. -La cantidad de especies bacterianas que participan en una infección endodóntica, es relativamente baja, en relación al número de especies existentes en la cavidad oral. -los microorganismos más frecuentes en la lesiones endodónticas pertenecen a los géneros Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas, Treponema, Peptostreptococcus, Eubacterium, Actinomices y Estreptococos. -La periodontitis apical crónica persistente es aquella que se presenta en dientes tratados endodonticamente con diagnóstico de periodontitis apical crónica, en la cual no se observan signos clínicos y radiográficos de cicatrización. -Los microorganismos que se encuentran y que participan en la periodontitis apical crónica persistente, varía sustancialmente, de la microbiota de de dientes no tratados endodonticamente y se caracteriza por ser un número muy limitado, generalmente Gram positivos y anaerobios facultativos. - Algunos microorganismos se caracterizan por su resistencia, al sobrevivir en un ambiente con nutrientes restringidos como lo es una pieza tratada endodonticamente, ellos están dotados de factores de virulencia específicos. Así el Enterococcus Faecalis, los Actinomices spp, propionibacteriums spp, estreptococos spp, y cándida albicans. Son los microorganismos que encuentran frecuentemente en este tipo de patologías. -El Enterococcus Faecalis es el microorganismo más encontrado en los fracasos endodónticos. Su mecanismo de resistencia no se ha determinado efectivamente, aunque existen teorías sobre las cuales está trabajando. -Las infecciones extra-radiculares pueden ser persistente debido a que los procedimientos mecánicos y químicos no pueden cumplir su función anti bacteriana, más allá de la cavidad pulpar, agravada esta situación por la formación de biopelículas bacterianas en esa zona. Referencias: Libros de texto. Endodoncia. Principios y Práctica. (Mahmoud Torabinejad. Richard E.Walton.2010). Endodoncia: Conceptos Biológicos y Recursos Tecnológicos. Mario Roberto Leonardo y Renato de Toledo Leonardo. 2009. Endodoncia. Tratamiento de conductos Radiculares. Principios Técnicos y Biológicos. Mario Roberto Leonardo. 2005 Endodoncia Atlas. Michael A Bauman y Rudolf Beer 2008. Vías De la Pulpa. Stephen Cohen y Kenneth M. Hargreaves. Novena edición 2007. Ciencia Endodóntica. Carlos Strela 2005. . Endodoncia. Técnicas Clínicas y Bases Científicas. Carlos Canalda y Esteban Brau Aguadé. 2001.