Endo II. Etiopato

ETIOPATOGENIA DE LAS ENFERMEDADES PULPARES Y PERIAPICALES

(Clase Dra. Hernández, 29/03/2011)

La primera causa de consulta de las personas en las clínicas dentales es siempre el dolor, llegando ya con una carga emocional, de estrés, ansiedad, miedo, etc.

Enfermedad pulpar o periapical à patologías de origen endodontico que afecta tanto a los tejidos pulpares como a los periapicales.

Es importante recordar la conexión anatómica que hay entre la pulpa y el periodonto, que están separados por la constricción apical y nos permite diferenciar entre las patologías que afectan a la pulpa y las que involucran al periapice (enfermedades periapicales). La constricción apical marca un límite y es difícil de observar, por lo que no es tan simple determinar cuando una enfermedad es de la pulpa y cuando es periapical.

La pulpa tiene características especiales, como la respuesta que se presenta frente a la caries, en que se aposiciona dentina. Otra característica que tiene la pulpa es la imposibilidad de expandirse, que provoca dolores característicos y extremadamente fuertes en respuesta de la caries.

Etiología de la enfermedades pulpares y periapicales

1.       Factores infecciosos (más importante)

a.       Caries.

b.      Enfermedad periodontal, donde hay exposición dentinaria.

c.       Fracturas, por medio de microcracks.

d.      Obturaciones defectuosas.

e.      Alteraciones del desarrollo, como amelogenesis imperfecta, evaginación del esmalte (dens evaginatum) en donde hay una prolongación de un cuerno pulpar.

f.        Anacoresis: los MO que viajan en el torrente sanguíneo, por alguna razón llegan y colonizan en algún sector que presenta alguna alteración, por ejemplo, una pieza que esta con alguna pulpitis reversible o que está un poco fibrosada, porque ven en este punto un caldo de cultivo ideal para poder crecer. Esta teoría no esta tan comprobada.

2.       Factores físicos

3.       Factores iatrogénicos

4.       Factores químicos

5.       Factores idiopáticos

Naid dice que la exposición pulpar a la cavidad oral es la principal causa de infección endodontica.

1. Factores infecciosos: Caries.

La pulpa se protege de la caries de distinta manera:

1.       Descenso de la permeabilidad dentinaria, esclerosando un poco el lumen de los túbulos.

2.       Formación de dentina terciaria

3.       Por media de reacciones inflamatorias e inmunológicas, en las cuales intervienes citotoxinas, mediadores, etc.

Factores de virulencia de las bacterias:

- La patogenicidad que pueda tener la flora endodontica que está atacando a la pieza. Ya se ha visto como algunas bacterias hacen de “pilares” para que otras se unan y así puedan atacar a la pulpa, afectando la manera en que el huésped responde a las bacterias.

- A través de factores nutricionales las bacterias atacan, por ejemplo la saliva, la pulpa necrótica son caldos de cultivo ideales para las bacterias, sobre todo el conducto radicular, que es atractivo para las bacterias porque no tiene oxigeno pero posee todo lo demás, que es ideal para las bacterias de tipo anaerobias.

- Hay algunos MO que tienen resistencia, que ya se ha explicado en las clases anteriores (clase Dr. Mayorga).

En una imagen del paper de Nair, podemos ver el conducto radicular (específicamente el ápice), dentina, un conducto accesorio o el delta apical y el biofilm. Lo que llama la atención de esta imagen es que el biofilm está cubriendo la salida de un conducto radicular que no es el conducto principal, frente a esto nosotros no podemos instrumentar este tipo de conducto ya que no llegaríamos, sino que tendríamos que irrigar. La única manera de asegurar el éxito en conductos así es con una muy buena irrigación por medio de jeringas que queden cercanas a la porción apical y aplicando mucho hipoclorito de sodio. Otra cosa importante es casos así, es lograr un buen sellado. También se podría agregar algún tipo de medicación.

Entonces, dependiendo de los factores de virulencia de las bacterias y los mecanismos de respuesta del huésped, va a variar el grado de extensión de la lesión que se produzca. Por ejemplo, en la imagen observamos una caries extensa de un incisivo lateral y si observamos la piel podemos ver una lesión que corresponde a una fistula cutánea, esta lesión corresponde a un Absceso Dento-Alveolar Crónico. También hay casos en que pacientes no presentan ninguna sintomatología y reaccionan formando lesiones periapicales, en que ocurre algo que desencadena ese tipo de lesión, sin haber motivo bacteriano o infeccioso, en estos casos es por motivos traumáticos (segunda causa más frecuente de lesiones pulpares y periapicales)

2. Factores Físicos:

a. Traumatismos:

                - Agudos

                               - Crónicos

b. Movimientos ortodoncicos (movimientos exagerados o en poco tiempo)

c. Obturaciones altas: puede ocurrir una periodontitis apical aguda. El tratamiento de la periodontitis apical aguda es la inoclusion (bajar la obturación desgastando con fresas) de la pieza dentaria y no necesariamente la endodoncia que hacen en muchos casos porque creen que al ver el ligamento periodontal un poco ensanchado es la única solución y no es así, al momento de realizar la anamnesis podemos pesquisar la causa de la periodontitis (obturación alta en este caso) y evitar la endodoncia.

Traumatismos:

a.       Agudos:

Al llegar un paciente con fracturas (verticales u horizontales) fácilmente se coloniza con bacterias.

Al ocurrir fracturas verticales el único tratamiento es la exodoncia. Al haber fracturas radiculares horizontales existen tratamientos (tema de próximas clases).

b.      Crónicos:

En los últimos años, por el estilo de vida que existe, el estrés, han aumentado bastante. (Bruxismo)

-          Abrasión

-          Abfraccion

-          Atrición

-          Erosión no entra en esta categoría porque es de motivos químicos

Llegan pacientes que piden realizar el tratamiento endodontico de piezas con traumatismos crónicos para realizar tratamientos rehabilitadores posteriores.

La dificultad de realizar tratamientos con este tipo de traumatismos es encontrar los conductos, ya que en la radiografía no se ven claramente por estar generalmente calcificados y encontrarlos cuando estamos realizando la cavidad de acceso es bastante difícil. Generalmente, al recibir pacientes con este tipo de lesiones hay que evaluar muy bien todo lo que es el tratamiento y es recomendado derivarlo al especialista.

3. Factores iatrogénicos

- Refrigeración: Muchas veces, al estar realizando cavidades no ocupamos la refrigeración, y es bastante común. El diente siempre debe ser refrigerado, sobre todo al trabajar con alta velocidad.

- Uso de Vasoconstrictor: esto puede dañar la pulpa porque puede producir una isquemia temporal y dañar la vialidad de la pulpa. Siempre se debe usar una buena anestesia en endodoncia, a pesar de que se dañe la pulpa por la posible anestesia porque la pulpa la vamos a sacar.

- Profundidad de las preparaciones: siempre se debe ser lo más conservador posible.

- Pulido: al pulir los composite siempre estamos generando calor y esto puede dañar la pulpa. Se dice que un aumento de la temperatura en 4 °C ya causa algún tipo de necrosis parcial en la pulpa.

- Obturaciones altas.

4. Factores químicos

                - Materiales de restauración

- Cementos

- Conos sobrepasados

- Hipoclorito de sodio

- Alcohol éter

Al realizar la irrigación hay que tener cuidado con la aguja, no hay que clavarla, debe quedar un poco holgada. Las agujas para endodoncia son especiales porque tienen una punta roma y una salida lateral, con esto evitamos un daño, ¿qué pasa si la salida estuviera en la punta? Se dañarían los tejidos periapicales y se produce un aumento de volumen casi inmediato, dolor, color morado con hematomas, etc.

- Cementos y conos sobrepasados: si instrumentamos bien creando un tope en el ápice y ajustamos bien el cono maestro no tendríamos que tener problemas. Los conos sobrepasados ocurren cuando el cono maestro no ajusta bien y queda un poco holgado, y al poner el espaciador, el cono accesorio pasa directamente al ápice. Es por esto que hay que tener mucho cuidado, sobre todo en pacientes con lesiones periapicales, hay que escoger muy bien el cono maestro. También es importante recordar que en la condensación vertical hay que realizarla una fuerza medida, porque pueden pasar los conos hacia el periapice o en algunos casos quebrar el remanente de corona que existía en el diente.

5. Factores idiopáticos

- Factores de envejecimiento

- Reabsorciones externas

- Reabsorciones internas

¿Existe alguna correlación entre los signos clínicos que se pueden obtener en la etapa de la anamnesis (lo que nos dice el paciente), el examen intraoral y extraoral y los test de vitalidad con el real estado pulpar?

No hay correlación, lo que nosotros hacemos al recopilar los síntomas del paciente, el examen extraoral, los test, etc. Nos trata de acercar un poco a un posible tratamiento, pero se ha visto también que dientes que no presentan ningún tipo sintomatología y por algún motivo (como por ortodoncia) al sacar la pieza dentaria y realizarle el examen histopatológico estas presentan zonas extensas de necrosis pulpar. O viceversa, el paciente dice tener dolor y mucha sintomatología, pero al momento de realizar la extracción y luego realizar el examen histopatológico no se presenta nada anormal en la pulpa o presentando solo algunas zonas de inflamación.

La intensidad de la respuesta inflamatoria va a depender de:

-          Intensidad del estimulo

-          Tiempo que actué el estimulo

-          Tipo de MO que actúe en el proceso

Esto puede marcar la diferencia en desarrollar una pulpitis reversible o una irreversible.

Si la intensidad del estímulo es muy fuerte, el diente puede llegar a una necrosis. Si la intensidad es mediana a baja, el diente puede presentar una pulpitis reversible. Ahora si el estímulo de mediana a baja intensidad esta por mucho tiempo, esta pulpitis reversible puede pasar también a una necrosis.

El tipo de MO que participa también es clave, ya que hay MO que son más suaves a comparación de otros que producen mucho más daño.

Naid dice también que no necesariamente al observar la radiografía y ver por ejemplo alguna lesión esta correlacionado con lo que realmente ocurre en la pulpa, por lo que es muy importante la clínica también. Hay veces en que al estar trabajando en los últimos mm en el conducto radicular hay pacientes que aun sienten dolor porque aún quedan un par de fibras nerviosas funcionales a pesar de que la pulpa este necrótica, así que hay que ser bien cuidadosos.

Al observar una imagen radiográfica vemos un premolar inferior con una obturación de amalgama y una zona radiolucida en el periapice. ¿Qué debemos hacer? Al ver la vitalidad pulpar, el diente da positivo, por lo que no corresponde a una lesión periapical, sino que al agujero mentoniano, debemos tomar otra radiografía con distorsión lateral para desproyectar el agujero mentoniano.

Clasificación de las enfermedades pulpares y periapicales (clasificación de la AAE)

La AAE (Asociación Americana de Endodoncia) publicó a través de su Journal la nueva clasificación en el año 2009. Hay muchas clasificaciones, algunas que son netamente clínicas, otras que unen un poco lo que pasa a nivel histopatológico, pero la actual es la que rige hoy en día.

Estado Pulpar:

1.       Pulpa normal

2.      

- Sintomática à esta es la clásica, la que duele en la noche, con cambios de temperatura, etc. - Asintomática à se da en traumatismos, cuando hay exposición pulpar.

Pulpitis reversible

3.       Pulpitis irreversible

4.       Necrosis pulpar

5.       Diente previamente tratado: endodoncia hecha completamente y que debe repetirse.

6.       Endodoncia previamente iniciada: dientes trepanados.

Estado Periapical:

1.       Tejido apical normal

2.       Periodontitis apical sintomática: es la antigua periodontitis apical aguda, puede presentarse un ligamento un poco engrosado o en algunos pacientes no hay una imagen radiográfica clara.

3.       Periodontitis apical asintomática: es la antigua periodontitis apical crónica, que generalmente no tiene sintomatología o muy poca, le hacemos test de percusión y es un poco distinto pero no duele.

4.       Absceso apical agudo: hay aumento de volumen, dolor a la percusión, asociada a fiebre o aumento de volumen en los linfonodos.

5.       Absceso apical crónico: asociado a fistula pero con escasa sintomatología.

6.       Osteítis condensante: en la radiografía se ven asociadas a nivel apical zonas radiopacas. Es más que nada un diagnostico netamente radiográfico. Existen varios tipos de osteítis condensantes, como displasia cementarias, etc. Se da en molares y premolares inferiores y en pacientes jóvenes que pueden tener algún tipo de pulpitis y sintomatología ambigua y que presentan zonas de osteítis. En estos casos se pueden optar por observar en un tiempo las radiografías si es que las piezas presentan vitalidad positiva en los test y ver si aumentan las zonas con osteítis, si aumentan, se realiza la endodoncia. Haciendo la endodoncia las zonas de osteítis desaparecen. La osteítis condensante se puede hacer el diagnóstico diferencial con cementoblastomas o hipercementosis.

               

“La alegría de ver y entender es el más perfecto don de la naturaleza”