Adulto 1. RCM trabajo

RELACIONES CRANEO MANDIBULARES. DIAPO 1 – PRESENTACION DIAPO 2 – INTRO En la práctica clínica siempre se verán personas desdentadas. Estos pacientes en la gran mayoría de los casos requerirán una rehabilitación mediante una prótesis removible. Es por ello que es menester que nosotros, como estudiantes de odontología, tengamos un completo dominio de las RCM, las cuales serán determinantes en la correcta confección de una prótesis que sea capaz de devolverle la funcionalidad y la sonrisa a una persona. DIAPO 3 – OBJETIVOS Generales El objetivo general de esta presentación es comprender e integra los conocimientos entregados en años anteriores para la correcta toma de las relaciones craneomandibulares (RCM) en pacientes que requieran una prótesis removible. Específicos Nombrar los cambios degenerativos que se dan al llegar a la edad senil que influyen en el cambio de estos parámetros en una persona a través del tiempo. Describir las relaciones craneomandibulares y las formas de determinarlas más usadas en la práctica y mejor conocidas en la literatura. Conocer los planos de orientación y su utilidad en estas mediciones. DIAPO 4 – CAMBIOS MUSCULARES EN EL ADULTO MAYOR Músculos masticatorios y piel pierden el 20 % de su eficacia(30  50 años). Dificultad en la deglución. Hipertrofia de la lengua. Cambio de tamaño, posición, forma y color de los dientes  pérdida de DV. Disminuye queratinización del epitelio bucal. Reabsorción de hueso alveolar. Adelgazamiento de la cortical con incremento de la porosidad. DIAPO 5 – RELACIONES CRANEOMANDIBULARES “Cualquiera de las infinitas relaciones espaciales de la mandíbula con el maxilar, en los 3 sentidos del espacio.” Se clasifican en dos grupos: 1. Verticales 2. Horizontales DIAPO 6 – CONCEPTOS IMPORTANTES Los pacientes desdentados sufren variaciones en la posición mandibular, tanto en sentido horizontal como vertical, lo que afecta la relación vertical y la relación céntrica en conjunto. Al manejar una de estas relaciones, se modifica también la otra. DVO: altura o longitud del segmento inferior de la cara medida entre dos puntos arbitrarios, uno en el maxilar y otro en la mandíbula, cuando las piezas dentarias oponentes están en posición intercuspal o de máxima intercuspidación. DVP: RC: corresponde a aquella posición posterior o retruida no forzada de la mandíbula, en la cual ambos cóndilos están localizados en su posición fisiológicamente más superior, anterior y media dentro de sus cavidades articulares, enfrentando la vertiente anterior condilar a la vertiente posterior de la eminencia articular e interponiéndose entre ambas superficies articulares funcionales, la porción media, más delgada y avascular del disco articualar. DIAPO 7 – RELACION ENTRE POSICION MANDIBULAR Y POSICION DE LA CABEZA Alteraciones en la columna influyen en la biomecánica del SCM. Posición de la cabeza: - Extensión mandíbula se desplaza posteriormente. - Flexión mandíbula se desplaza anteriormente. DIAPO 8 - RELACION ENTRE POSICION MANDIBULAR Y POSICION DE LA CABEZA Eriksson y cols. : señalan que los movimientos de apertura mandibular se acompañaban de una extensión de la cabeza. Kohno y cols.: concluyen que la cabeza se mueve en dirección contraria a la mandíbula durante la apertura y cierre bucal. DIAPO 9 – DETERMINACIONE DE LAS REALCIONES CRANEOMANDIBULARES DIAPO 10 – DETERMINACION DE LAS RELACIONES VERTICALES En pacientes que han convivido muchos años con un determinado tipo de relación oclusal, y si no hay sintomatología o problemas que requieran tratamiento gnatologico se prefiere conseguir la relación habitual. Por experiencia de varios autores se observo que cambiar la oclusión de la habitual se convierte en un fracaso si no es un proceso lento. DIAPO 11 – DIMENSION VERTICAL DV de reposo: Cuando los músculos elevadores y depresores de la mandíbula se encuentran en un estado de equilibrio tónico. DV oclusal: Cuando las arcadas están en contacto entre ellas. Estas dos posiciones nunca son coincidentes, la diferencia está determinada por la ecuación de Silvermann: DVR - DVO = espacio libre funcional La dimensión más utilizada es la Oclusal, por ser más objetiva , y el paciente la puede sostener por más tiempo. DIAPO 12 – METODOS • Antropométricos: DVO • Fisiológicos: dvp • Estéticos DIAPO 13 – ANTROPOMETRICOS • Método de McGrane: La distancia entre los dos surcos maxilar y mandibular con arcadas en contacto es de 40 mm. DIAPO 14 – ANTROPOMETRICOS • Método de Sorensen: Con las arcadas en contacto, el rostro se puede dividir en tres partes que son iguales entre sí, frente/ nariz/ labios y menton. DIAPO 15 – ANTROPOMETRICOS • Método de Landa: Con arcadas en contacto el plano de frankfurt es equidistante a la tangente a la parte superior del cráneo y al gnation. DIAPO 16 – ANTROPOMETRICOS • Knebelman: La distancia entre el tragus y el angulo externo del ojo es igual a la distancia entre el punto subnasal y menton. DIAPO 17 – ANTROPOMETRICOS • Mc Gee: La distancia entre la glabela y el punto subnasal, es igual a la distancia entre este último y el punto Gnation. DIAPO 18 – ANTROPOMETRICOS • Willis: La distancia entre el ángulo externo del ojo y la comisura labial es igual a la distancia entre el punto subnasal y Gnation. DIAPO 19 – ANTROPOMETRICOS • Goodfriend: La distancia entre el centro de la pupila y la unión labial, es igual a la distancia entre el punto subnasal y gnation DIAPO 20 – FISIOLOGICO • Relajación inducida • Determinar 2 puntos arbitrarios (punto subnasal y mentón) • Inducir relajación muscular manteniendo boca abierta 2 a 3 minutos: equilibrio tónico entre los músculos elevadores y depresores • Se hacen varias mediciones y se saca un promedio • Luego se calcula a DVO mediante ecuación de Silvermann DIAPO 21 – FISIOLOGICO • Deglución Comenzar a deglutir, no debe haber contacto entre los rodetes DIAPO 22 – FISIOLOGICO • Fonético : se usan para verificar la dinámica, comprobar si la DV esta correcta, utilizan 2 fonemas para la prueba “f” y “s”. • F : determina la longitud del rodete superior (margen “incisal” del rodete roza el bermellón del labio inferior). • S : ayuda a comprobar si DV es correcta. DIAPO 23 – ESTETICO • Basados en la proporción aurea. • Devolver el contorno labial. • Bermellón del labio superior debe ser visible. • Relación correcta entre tejidos peri-orales según la edad del paciente. DIAPO 24 – ESTETICO • Observar de perfil para verificar que ya no exista el falso prognatismo • Evaluar tonicidad de la piel • Al sonreír, ver cuanto rodete (diente) se está mostrando. DIAPO 25 – DETERMINACION DE LAS RELACIONES HORIZONTALES DIAPO 26 – DETERMINACION DE LAS RELACIONES HORIZONTALES • Relación de la oclusión • Establecen las relaciones antero-posteriores y latero-laterales • Cuando la altitud vertical se estableció, se debe remontar la oclusión propia del paciente • En pacientes que han convivido muchos años con un determinado tipo de relación oclusal, y si no hay sintomatología o problemas que requieran tratamiento gnatologico se prefiere conseguir la relación habitual. Por experiencia de varios autores se observo que cambiar la oclusión de la habitual se convierte en un fracaso si no es un proceso lento. DIAPO 27 – DETERMINACION PRACTICA DE LA OCLUSION HABITUAL • Se debe hacer con calma, en un ambiente tranquilo, y en un espacio en el que el paciente pueda relajarse y cooperar con el odontólogo. • Se colocan las placas con altura vertical determinada. • Y se hace ocluir al paciente de forma lenta y repetida para ver si se puede repetir la oclusión o si no tiene punto de referencia. DIAPO 28 – • Se busca después acompañar al paciente en el cierre con ayuda de algunas maniobras como: Dawson: se realiza utilizando ambas manos y estando sentados en posición a la hora 12 , con el paciente recostado; los pulgares en el mentón, los demás dedos debajo del mentón siguen el marguen inferior del cuerpo mandibular, acompañando la mandíbula hacia el maxilar. Ramfjord: se empuña la mandíbula con el pulgar doblado y apoyado al mentón, el índice apoyado sobre el cuerpo de la mandíbula y los demás dedos debajo del mentón, acompañando en el cierre Guichet: se toma el mentón entre el pulgar y el índice y se acompaña la mandíbula hacia el maxilar • Estas maniobras no deben forzar el cierre. • Debe fijarse la relación de tal manera que pueda ser encontrada por el técnico dental en el laboratorio. • El método de unión no debe alterar la anatomía del rodete. DIAPO 29 – TECNICA PARA LA FIJACION DE LA RELACION DE OCLUSION TECNICA DE CUSPIDE EN CERA. Sobre el rodete inferior se hacen dos surcos en v para cada lado, posiblemente asimétricos; sobre el rodete superior, en correspondencia de los surcos, se coloca un trozo de cera con base de alumina (tipo aluwax o similares); se aplica vaselina solida sobre el surco inferior, se coloca cera aluminosa superior, se posicionan las bases en al cavidad bucal y se indica al paciente que cierre. La cera agregada sobre el rodete superior se moldeará en correspondencia con los surcos y formará unas cúspides con al escotadura perfecta. DIAPO 30 – TECNICA DE LLAVES EN METAL Se utilizan llaves de metal que son calentadas e insertadas en el rodete superior, dejando fuera del rodete solo las partes sobresalientes. El rodete inferior en correspondencia a las llaves, se elimina la cera en forma de rectángulo que e sustituye con la de la base de alumina, se pincela sobre la llave metálica vaselina solida, se calienta la cera aluminosa, se ponen las bases en al cavidad bucal y se invita al paciente a cerrar, acompañándole la mandíbula. La parte sobresaliente de la llave metálica se marcara en la cera, creando una intercuspidacion. Si la relación se repite el registro puede ser considerado valido, si no puede encontrar la posicion se establece la que se repite con mayor frecuencia y se emplea para el montaje de los dientes superiores y antero inferiores, en los sectores posteriores se dejan los rodetes planos y se invita al paciente a colocar las cúspides en relación céntrica Tales planos serán después sustituidos con los dientes artificiales una vez verificado el condicionamien DIAPO 31 – INDIVIDUALIZACION DE LAS REFERENCIAS PARA EL MONTAJE DE LOS DIENTES ARTIFICIALES • Es importante marcar en los rodetes de cera líneas de referencia para que se realice y se reproduzca adecuadamente el montaje de los dientes: • Línea media • Línea de la sonrisa • Línea de la cúspide del canino • Línea del margen distal del canino DIAPO 32 – Línea media: debe ser marcada siguiendo la línea media del rostro; sirve para centrar la posición de los incisivos; el frenillo central, de hecho, es paramediano y no es una referencia para esta posición. Línea de la sonrisa superior: es necesaria para establecer la posición de los bordes cervicales de los dientes artificiales, de manera de no tener una sonrisa gingival que no seria estéticamente aceptable. Línea de la cúspide del canino: se obtiene prolongando la vertical que pasa desde el ala de la nariz y pasa por al cúspide del canino superior. Línea del margen distal del canino: se localiza marcando con una espátula el rodete de cera de la comisura labial con la boca cerrada. DIAPO 33 – DETERMINACION DE LAS RELACIONES SAGITALES DIAPO 34 – REGISTRO DE LAS RELACIONES SAGITALES -Se utiliza el arco facial (Fijan arbitraria y aproximadamente la posicion de los condilos mandibulares - El arco facial esta compuesto por una horquilla sobre la cual se apoya la placa base superior - Del propio arco facial que presenta un brazo transversal que conecta la horquilla y el nasion - Y dos brazos sagitales que llevan las olivas condilares y se insertan en los condilos auditivos) - En otros arcos el plano de orientacion esta preestablecido y puede ser el plano de camper o el plano de frankurt Es necesario que la horquilla sea estable y facil de sostener por el paciente La superficie de la horquilla se envuelve en una capa de estaño para transformar la forma de herradura en una superficie única Sobre el estaño se posiciona una placa de cera con una base de alúmina En el borde externo se fija y acaba con una espátula caliente y sobre la cera se traza la línea media DIAPO 35 – REGISTRO DE LAS RELACIONES SAGITALES • El rodete en cera de la placa base superior se cubre con vaselina • Se coloca pasta de oxido de zinc –eugenol a lo largo de la horquilla y sobre esta se apoya el rodete haciendo coincidir la linea media con la linea trazada sobre la cera • La pasta debe endurecer para luego posicionar el complejo placa base- horquilla en la cavidad bucal • Se posiciona el arco • Se envía el registro al laboratorio DIAPO 36 – REGISTRO DE LAS RELACIONES SAGITALES DIAPO 37 – CONCLUSIONES Las RCM son mediciones que deben tomarse con atención, debido a que un error en esta etapa se traduce en una prótesis deficiente. Sin embargo, son relativamente sencillas de determinar si se conocen bien, debido a que existen varios parámetros comprobados en la literatura que se llevan a cabo en pocos pasos.

Adulto 1. Tanfenciógrafo

1) Que es un tangenciografo, cuales son sus componentes y en que principio basa su funcionamiento Paralelizador o tangenciógrafo. Instrumento útil para determinar el paralelismo relativo de 2 ó más superficies de los dientes, de otras partes del modelo del arco dental. Todas las rectas perpendiculares a un plano son paralelas (A. J. Fortunati 1918) • Analizador Ney (Bio Art) • Analizador Jelenko Es un instrumento ideal, útil, para ver el paralelismo entre piezas dentarias, está basado en una especie de teorema, donde dice que todas las rectas perpendiculares a un mismo plano, van a ser paralelas. El paralelógrafo ubica aquellas zonas de cambios necesarios para corregir adecuadamente los dientes remanentes y la forma de las restauraciones indicadas para confeccionar una PPR saludable. “Instrumento empleado en el análisis de los modelos del paciente que nos permite el estudio de zonas retentivas de dientes y maxilares con el fin de usarlas lo mejor posible en determinar un eje de inserción y modificarlas si es necesario” PPRLa Base del diseño se basa en un estudio previo, para esto se utiliza el paralelógrafo: Es un aparato necesario para determinar la vía de inserción y remoción de una prótesis removible. • Es un instrumento destinado a mostrar el paralelismo relativo, existente entre las diferentes estructuras dentarias y mucosas que sirven de soporte a una prótesis. Basado en un TEOREMA  “Todas las rectas perpendiculares a un mismo plano son paralelas entre sí” Componentes 1) Plataforma Horizontal 2) Platina Portamodelos 3) Base para la Platina 4) Columna Vertical 5) Brazo Horizontal 6) Porta instrumentos, van los elementos necesarios para hacer el análisis 7) Herramienta o vástago paralelizador, con el que parte el análisis 8) Mandril para sostener piezas especiales Propósitos: Análisis de modelo de diagnóstico  • Determinar vía de inserción y remoción. • Identificar las caras proximales que pueden ser paralelizadas. • Ubicar y medir las zonas dentarias que pueden ser utilizadas para retención. • Determinar las zonas de interferencia que deberán ser corregidas. • Delinear la altura del contorno protético sobre los dientes pilares. Tallar patrones de cera. Analizar el contorno de coronas. Analizar el modelo definitivo. Objetivos: 1. Sirve para determinar el eje de inserción más deseable que elimine o minimice las interferencias en la inserción y remoción 2. Identificar las superficies proximales para los Planos Guías 3. Localizar y medir las zonas retentivas de las piezas pilares 4. Determinar áreas dentarias u óseas que necesitaran ser modificadas quirúrgicamente o se opta por cambiar el eje de inserción Ver las interferencias. 5. Determinar el eje de inserción más apropiado considerando la estética de los retenedores 6. Permitir un adecuado registro de las preparaciones realizadas en la boca 7. Bloquear la zona de mayor contorno dentario 8. Registrar la posición del modelo respecto del eje de inserción seleccionado, como futura referencia *¿Por qué paralelizar los modelos de estudio?: -Caras proximales de dientes pilares como planos guias  dientes pilares hacia un vano deben quedar con caras proximales paralelas al plano guia  esto va a determinar el eje de inserción. Se deben igualar los planos guias o usarlos como mayor retención. -Planificación del tratamiento y procedimientos restauradores, preparacion de boca  determinar previamente si es necesario hacer cirugia preprotética, corona, obturación, etc. -Registrar posicion de modelo en relacion a nuevo eje de insercion se marca con el grafito en la base del modelo para que se pueda sacar el modelo y después volver a ponerlo en el mismo eje de inserción. 2. Que se entiende por paralelización en Prótesis Parcial Removible Es un procedimiento que permite eliminar la retención en los socavados de los modelos de prótesis parcial removible, existiendo y analizando los tejidos duros y blandos, que si no se bloquean serán una interferencia para el correcto asentamiento de la prótesis. El Paralelizador dental se define como un instrumento para determinar el paralelismo relativo de dos o más superficies de los dientes en el arco dental, por lo que el propósito primordial de este seria: • Identificar las modificaciones de las estructuras bucales requeridas para confeccionar una prótesis parcial removible. • Identificar las modificaciones de las superficies dentales para ubicar las partes integrantes de una prótesis parcial en su posición ideal diseñada en los dientes pilares que facilita su pronóstico. Además: 1. Analizar los modelos diagnósticos 2. Estudiar el tallado de los patrones de cera 3. Analizar los contornos de coronas de cera y cerámica 4. Analizar la ubicación de los retenedores 5. Ubicar los apoyos internos 3) Explique brevemente como se usa el tangenciografo 1) Paralelizado El paralelizado y diseño preliminares deben realizarse en el modelo de diagnóstico, antes de proceder a modificar o restaurar los tejidos remanentes. El paraleligrafo ubica las zonas de cambios necesarios para corregir adecuadamente los dientes remanentes y la forma de las restauraciones indicadas para confeccionar una PPR saludable. Pasos: • Retire el modelo de estudio del articulador. • Coloque el modelo de estudio en el porta modelo del paralelígrafo, y asegúrelo con los sistemas de ajuste con que está provisto el paralelígrafo. • Ajuste el porta modelo, de modo que el plano oclusal del modelo quede paralelo a la mesa de trabajo. En la mayoría de los casos, ésta es la posición más adecuada del modelo. • Coloque el estilete de análisis dentro del mandril del paralelígrafo, y observe la relación de contacto que éste tiene con las caras proximales de los pilares (pueden haber tipos de contactos tales como: a nivel del margen gingival sin contactar toda la extensión de la cara proximal, a nivel del tercio oclusal de la cara proximal con un ángulo retentivo entre el estilete y la cara proximal, y contacto den superficie entre el estilete y la cara proximal). • Incline el modelo en sentido antero-posterior hasta que las superficies proximales de los dientes pilares planeados tengan una relación similar con el estilete de análisis del paralelígrafo. • Inclne el modelo en sentido lateral hasta distribuir por igual las áreas retentivas disponibles entre los dientes pilares en ambos lados de la arcada. Recuerde que la parte rígida de los retenedores directos debe estar hacia oclusal del ecuador (en verde). La porción retentiva de los retenedores directos se extiende debajo del ecuador (en amarillo). • Después de que el modelo ha sido tentativamente posicionado, determine: a. Si es necesario hacer coronas o restauraciones para que las caras proximales de los pilares sean paralelas entre sí. b. Si se puede conseguir suficiente paralelismo de las superficies proximales mediante el desgaste de las estructuras dentarias. c. Si las eminencias de las piezas dentarias que contactarán con las partes rígidas de los retenedores pueden ser reducidas suficientemente, por la remoción de estructuras dentarias. d. Si existe suficiente zona retentiva en los sitios deseados, para los propósitos de la retención. e. Si las zonas retentivas existentes deben ser reducidas para la retención f. Si las interferencias de los tejidos van a evitar el buen asentamiento de los conectores mayores. g. Si la interferencia de los tejidos va a evitar el buen asentamiento de la base. h. Si las interferencias dentarias van a evitar el asentamiento de los conectores menores. i. Si se podrá lograr una restauración estética aceptable. Un calibrador de 0,010” es una excelente ayuda para determinar la cantidad de esmalte que se puede eliminar sin exponer dentina en el contorneo de los pilares. • Retire el estilete de análisis y reemplácelo por uno de grafito. Asegúrese que el grafito esté biselado por un lado. • Marque con la parte lateral del grafito el ecuador sobre los dientes y marque en igual forma cualquier parte de los tejidos que van a interferir con el asentamiento de la dentadura. El bisel debe estar en el lado contrario con que se marca el ecuador. • Determine según la ubicación del ecuador que modificaciones se deben hacer sobre los dientes, o sobre los tejidos blandos para corregir los contornos de los pilares y de las eminencias óseas y lístelas en el plan de tratamiento. • Señale sobre el modelo con un lápiz rojo todas las áreas donde el ecuador está cerca de la cara oclusal, y las prominencias de los tejidos y describa las correcciones necesarias, al escribir el plan de tratamiento. • Haga en el modelo las marcas necesarias para reubicarlo en la misma posición las veces que sea necesario. Se puede usar: Líneas en cada costado del zócalo del modelo que sean paralelas al estilete del paralelígrafo. • Reemplace el estilete del grafico por un calibrador, y determine en el pilar la posición y éste nos dará la cantidad de retención deseada. • Reduzca cuidadosamente las interferencias dentarias (donde el ecuador está cerca de la cara oclusal) marcadas en verde con ayuda del cincel para cera que viene en el paralelígrafo. • Después que cada interferencia es removida, marque ligeramente con verde esta zona sobre el diente para que sirva de guía al desgastar las estructuras dentarias en la boca. 4. Que se entiende por eje de inserción, ecuador protésico, ecuador dentario, planos guías, inserción rotacional y ángulos muertos a) Eje de inserción: trayectoria para insertar y retirar la prótesis de boca. Debe ser único, por las siguientes ventajas: 1. Ecualiza la retención (o equilibra). 2. Contribuye en la estabilidad de la PPR. 3. Minimiza el torque sobre los pilares. 4. Permite la inserción y remoción sin las molestias provocadas por interferencias. 5. Orienta las fuerzas axialmente en los pilares, sobre todo en piezas posteriores. 6. Contribuye con la retención por la fricción que se produce. b) Ecuador protésico: line virtual que corresponde a la parte más prominente de todos los dientes y de las otras estructuras anatómicas de la arcada ante un eje de inserción determinado. c) Ecuador dentario: línea virtual que corresponde a la parte más prominente del diente, analizado en forma individual, que es tangente a una línea perpendicular al plano horizontal. d) Planos guías: existen ciertas zonas del terreno biológico del desdentado parcial, que van a actuar guiando a la prótesis en los momentos de instalarla o desinstalarla. La idea es que los elementos mecánicos rígidos, como por ejemplo la unión entre el apoyo oclusal y la silla protésica que corresponde a un conector menor, se deslicen paralelos a superficies dentarias, que muchas veces tendrán que prepararse, hasta que la base protésica o los apoyos oclusales, etc, lleguen a su sitio de trabajo, siguiendo el eje de inserción escogido. La correcta preparación y obtención de estos planos guías, primero, evitará el daño de la encía marginal y también evitará grandes triángulos que acumulen alimentos o que resulten estéticamente negativos. Además ayudará a la estabilidad y retención protésica, por el roce del elemento mecánico con el diente. e) Inserción rotacional: se relaciona con los movimientos posibles de la PPR de extesión distal (extremo libre). Rotaciones  Rotación en torno a una línea de fulcro horizontal que pasa por los apoyos de los pilares mas posteriores, las bases protésicas se mueven verticalmente  Rotación en torno al eje longitudinal formado por la cresta del reborde residual  Rotación en torno a un eje vertical situado cerca del centro del arco Las prótesis de extensión distal clase I y II de Kennedy, van a presentar movimientos rotacionales, en base a los 3 planos del espacio. Vamos a tener entonces un plano de rotación a nivel de la línea de fulcrum, que va a pasar los apoyos más distales. f) Ángulos muertos: zonas o áreas retentivas ubicadas por debajo del ecuador dentario de las piezas pilares. 5.-Que factores son teóricamente los determinantes para definir la trayectoria de inserción de una PPR 1. Planos guías: Las superficies de los dientes proximales deben quedar paralelas entre si para que actúen como planos guías al colocar y extraer la prótesis Los planos guías aseguran el pase de las partes rígidas de la prótesis por zonas de interferencia, así no se fuerzan ni lesionan los dientes y tejidos adyacentes. Además los planos guías aseguran la función de soporte de los ganchos, su retención y estabilización 2. Áreas retentivas: Dependen de cada vía de inserción y deben contactar con los brazos retentivos de los ganchos. Para que un gancho sea retentivo su vía de escape no debe ser paralela a la vía de entrada ya que así no se varia forzado a flexionar y generar la resistencia conocida como retención 3. Interferencias: Las PPR se deben diseñar de manera que entren y salgan sin encontrar interferencias en los dientes o en los tejidos blandos. Si por alguna razón las interferencias no se pueden eliminar, adquieren un valor prioritario entre los factores de retención y planos guías. A veces se consigue anular la interferencia con otra vía de inserción 4. Condiciones estéticas: La localización de las áreas retentivas influyen en la vía de inserción seleccionada y por lo tanto las áreas retentivas se deben localizar en las zonas mas estéticas posibles. La estética decide la elección de la vía de inserción cuando se deben reemplazar dientes anteriores. En estos casos se requiere una vía de inserción mas vertical para que tanto los dientes artificiales como los naturales no se deban modificar mucho 6) Que utilidad en la practica clinica tiene el uso del tangenciografo Selección del eje de inserción protésico - Determinación de los ecuadores protésicos - Análisis de las superficies de retención logradas - Detección de los probables elementos de obstáculo a la inserción protésica - Selección del ángulo y del punto ideal de retención - Análisis de los planos guías de inserción y desinserción protésica 7) En qué etapa o etapas del tratamiento rehabilitador con PPR se debería usar el tangenciografo. El tangenciografo se debe utilizar para determinar el paralelizado, esto con los diseños preliminares de la prótesis deberán ser realizados en el modelo diagnóstico, antes de modificar o restaurar los tejidos remanentes. El tangenciografo o paralelígrafo ubicas las zonas de cambios necesarios para corregir adecuadamente los dientes remanentes y la forma de las restauraciones indicadas para confeccionar una PPR funcional y saludable. El tangenciografo debe usarse en el caso de la rehabilitación de un paciente, ya sea desdentado parcial o desdentado total, en la etapa de analisis individual de modelos primarios, en la busqueda de información que nos permita obtener un diagnostico y planificar los cambios necesarios que mejoren el soporte, la retencion, la estabilidad y la estetica de la futura prótesis. El paralelizado y diseño preliminares deben realizarse sobre el modelo de diagnostico, antes de proceder a modificar o restaurar los tejidos remanentes. El tangenciografo o paraleligrafo ubica las zonas de cambios necesarios para corregir adecuadamente los dientes remanentes y la forma de las restauraciones indicadas para confeccionar una PPR saludable.

Ciru II. Exo compleja

Técnica de exodoncia complicada Exodoncia complicada:  La pueden encontrar como: exodoncia a colgajo, exodoncia con osteotomía, exodoncia abierta, exodoncia quirúrgica, etc  Consiste en la intervención de cirugía bucal mediante la cual se extrae un diente o parte de él utilizando todas o algunas de las fases que componen el acto quirúrgico  En esencia consiste en eliminar una raíz o una pieza dentaria por métodos quirúrgicos, llámese complementándose con una incisión, colgajo, osteotomía, odontosección, etc.  Indicaciones: 1) Fracaso de exodoncia simple: por ejemplo usamos un fórceps que no era el adecuado, ocupamos un elevador que no correspondía o queríamos hacerlo rápido e hicimos los movimientos cortitos. Tienen que pensar siempre que la exodoncia es por dilatación del alveolo y si ustedes no dilatan el alveolo no podrán hacer los movimientos que correspondan. Como dato de experiencia: si ustedes toman una pieza, cualquiera que sea, y hacen los movimientos que les dijeron y no la mueven, están con problemas, de tal manera que en algunos minutos pueden fracturar el alveolo o la tabla externa o la lingual dependiendo de la pieza que estén extrayendo. A veces cuando la pieza está complicada y ustedes la quieren sacar vía exodoncia simple, el procedimiento puede ser traumático y el post operatorio doloroso, entonces en este tipo de situaciones conviene hacer una exodoncia abierta y así brindamos un post operatorio menos doloroso al paciente. -Ejemplos: Fractura de tuberosidad, fractura de tabla lingual de los dientes inferiores 2) Dientes con caries extensas: es algo bastante infrecuente actualmente, porque la odontología afortunadamente ha evolucionado mucho y prácticamente las exodoncias son contadas con los dedos de la mano. No era como antaño en donde hacíamos las exodoncias que quisiéramos. Hoy dia están todas las posibilidades de hacer tratamiento de conducto, coronas, incrustaciones, etc, antes de realizar una exodoncia. 3) Raíces fracturadas 4) Dientes con posición ectópica: siempre que ortodoncicamente estén indicadas 5) Rizálisis interna o externa 6) Dientes desvitalizados: téngalo presente: “pieza tratada, pieza que presenta problemas para hacer una exodoncia”. 7) Dientes con anomalía radicular: dislaceraciones, raíces largas y delgadas, etc. 8) Dientes con hipercementosis  Fracaso de exodoncia simple: 1) Dientes con caries extensas 2) Raíces fracturadas de dientes con posición ectópica 3) Rizálisis interna o externa con dientes desvitalizados 4) Diente con anomalía radicular 5) Diente con hipercementosis (a veces tienen una forma como una verdadera cabeza, circular, que a veces cuando uno las mueve, rota, y no sale para ninguna parte, se mueve solamente)  Causas predisponentes 1) Raíces con anquilosis 2) Caries extensa o destructiva 3) Pieza con hipercementosis 4) Hueso con hipercondensación o esclerótico 5) Mala técnica de exodoncia 6) Elección errónea del instrumental 7) Anatomía radicular anómala  Errores que llevan de una exodoncia simple a una complicada 1) Rotación en piezas que anatómicamente no lo permiten (molares, ya sea superior o inferior, e incluso premolares) Solo se pueden rotar dientes uniradiculados. 2) Fuerza excesiva y no controlada: es bastante frecuente en ustedes, sobre todo ahora cuando van a empezar. 3) Prehension poco firme 4) Prehension a nivel coronario (la prehension debe ser lo mas apical posible) 5) Mala alineación de fórceps (cuando lo ubican en forma angulada y no paralelo al eje mayor del diente)  Conocimiento y competencias ¤ Deben tenerse claros los conceptos de exodoncia simple antes de intentar una exodoncia complicada ¤ Siempre tienen que ver si tienen alguna pieza con tratamiento de conducto, muy destruida, es preferible tomar una radiografia y ver lo que tiene con el fin de prevenir las complicaciones. ¤ Adelantarse a la complicación (prevenirlas)  Instrumental quirúrgico ¤ Bisturí ¤ Sindesmotomo ¤ Periostotomo o decolador ¤ Carpule ¤ Bandeja de examen ¤ Porta aguja ¤ Etc.  Etapas del acto quirúrgico 1) Anestesia 2) Incisión 3) Colgajo mucoperiostico 4) Osteotomía 5) Odontoseccion 6) Regularización del alveolo 7) Acondicionamiento de tejidos 8) Sutura Se supone que cuando ustedes van a iniciar una exodoncia, van a elegir una técnica anestésica adecuada, de tal manera que los que piensen que solamente van a hacer anestesia infiltrativa no van a poder hacer exodoncia (tienen que saber técnicas anestésicas de corrido). La incisión y el colgajo van de la mano, es decir, la incisión limita el colgajo. El colgajo, es un sector de tejido limitado por la incisión y esto les permite tener un campo operatorio mas amplio y pueden acceder a una pieza dentaria en mejor condiciones. Los colgajos van a ser estudio de otra clase asi que solamente se los voy a nombrar. La osteotomía, es la eliminación del tejido óseo frente a la pieza en cuestión La odontosección se refiere a dividir una pieza dentaria en varios fragmentos para facilitar la eliminación. Una vez que ustedes hicieron la osteotomía, los bordes del alveolo van a quedar irregulares, para eso ustedes tienen que tener los elementos necesarios para que ese hueso quedo lo mas suave posible porque si no el paciente cada vez que se pase la mano por la cara los va a recordar y cada vez va a sentir un borde filudo o, sobretodo si es varón, con la maquina de afeitar se va a herir y se va a acordar que ustedes dejaron algo ahí que no debieron dejar. El acondicionamiento de tejido se refiere a llevar todo a la normalidad: hacer un lavado prolijo, curetaje, lavar con suero y llevar el colgajo a su posición. Y por último, la sutura, que después la verán con mayor profundidad.  Ventajas de esta cirugía 1) Campo quirúrgico más amplio 2) Menos traumática para el paciente 3) Mejor periodo post-operatorio 4) Menos estrés para el paciente y el operador 5) Mejor cicatrización: como ustedes abren tejido y maceran menos tejido, va a ser más rápida y sin complicaciones. Colgajo  ¿Qué es?  Principales: 1) Colgajo gingival o crevicular 2) Colgajo triangular o semi neumann 3) Colgajo trapezoidal o Neumann 4) Colgajo semilunar modificado o Wassmund 5) Colgajo semilunar Osteotomia  Fresas quirúrgicas  Con escoplo  Instrumental manual o rotatorio (Micromotor con pieza de mano y sus fresas)  Evitar el calentamiento del hueso: por eso es que cuando ustedes hacen una extracción a colgajo con esta pieza llamada fresa quirúrgica tienen que tener su asistente que les vaya echando un chorrito de suero para evitar el calentamiento del hueso y la necrosis de éste, no se olviden que sobre 42° tenemos necrosis y coagulación de las proteínas. Tiene que ser micromotor eléctrico y no neumático, para evitar los enfisemas. Odontosección  Se refiere no solamente a dientes multiradiculares o impactados, sino que muchas veces vamos a ver que se realiza en piedras uniradiculares pero que tengan una raíces curvas y/o divergentes, o raíces largas y finas que estén en relación a una cavidad anatómica como el seno maxilar el nervio mandibular.  Hueso interradicular atrapado  Raíces dislaceradas  Estructuras anatómicas muy cercanas  Anquilosis  La odontosección la realizamos: o Con fresas quirúrgicas o Con elevador o Con escoplo Para la regularización del hueso (alvéolo) tenemos:  Fresas quirúrgicas  Gubia  Lima para hueso (el mas utilizado) Tienen que ser lo más económico posibles con el hueso alveolar, dejar la mayor cantidad de hueso posible. Acondicionamiento del alvéolo Esto es fundamental, eliminar todas las esquirlas, hacer un buen curetaje, lavar profusamente con suero. Sutura Que puede ser con seda, catgut, para que la cicatrización sea en primera intención. Técnica para dientes unirradiculares 1) Al levantar el colgajo puede intentarse exodoncia con fórceps. 2) Hacer una fractura de la tabla vestibular (debe ser un hueso con tabla delgada) 3) Eliminar 1 o 2 tercios de la corona con fresa, eliminando la pared vestibular, y a través de esta exposición de la raíz, con un elevador hacer el movimiento por palatino y exponer la pieza completa. 4) Hacer un orificio de 3-4 mm y con un elevador curvo, eliminar la pieza hacia abajo,. Esto se logra a veces cuando uno quiere preservar la pared vestibular intacta. Una de las más conservadoras se refiere a que vamos a hacer un levantamiento muy económico de la encía, como para exponer, si tienen un resto radicular, parte del contorno de la raíces, y si ustedes hacen una sindesmotomia de la papila y del margen gingival van a tratar de exponer un poquito el hueso en esa zona y con una fresa pueden gastar una parte de ese huesito marginal por vestibular y a veces por palatino y lingual y ahí pueden introducir su fórceps y ejecutar los movimientos que les permiten la pieza (muchas veces resulta, otras veces nada). Y después, ya cuando tengan un unirradicular con colgajo, ahí se van a la segura y eliminan gran parte de la pared vestibular para introducir el elevador o el fórceps, pero acuérdense que estamos en la era de los implantes, de tal manera que cuando hagan una exodoncia, siempre piensen que en algún minuto esa persona puede recibir una parte y si ustedes eliminan hueso con mucha continuidad, posteriormente esa tabla ósea no va a existir y se va a producir un colapso que va a necesitar de muchas cirugías para poder colocar un implante, asi que todas las osteotomías tienen que ser lo más conservadoras que puedan. Intervención de Dr.Preisler en relación a una de las técnicas La maniobra de tomar las tablas con el fórceps no la hago y no me gusta que la hagan tampoco, porque es una maniobra poco manejable. Si nosotros estamos levantando un colgajo, quiere decir que tenemos las herramientas necesarias para poder hacer una exodoncia colgajo o exodoncia compleja como corresponde, y lo que corresponde es hacer una osteotomía como corresponde con los elementos que están hechos para hacer osteotomía, ya sea con una gubia, un cincel, una fresa. Con eso hacemos una osteotomía, antes de pensar en estos métodos que son mas inmanejables, porque yo no sé si esa tabla se va a fracturar ahí donde muestra el dibujo, esa tabla se puede fracturar ahí donde está el ápice. Técnica para dientes multirradiculares en piezas inferiores 1) Odontosección vestíbulo-lingual; raíces se luxan siguiendo curvatura mayor Aquí se pueden hacer muchas cosas, y una de las cosas más fáciles, dentro de lo complejo que puede resultar es este monito que refleja una odontosección en este sentido, y después eliinar el huesito de ahí para meter el elevador y provocar la luxación. Sacamos esa raíz con el elevador o con el fórceps y nos quedó esta otra, pero resulta que este septum interradicular es demasiado potente y la raíz está muy delgadita, entones si ustedes hacen un movimiento, tienen que tratar de hacer la rotación de la raíz en ese sentido; en otras ocasiones se elimina eso (con fresas) y se le puede hacer una muesca con una fresa a la raíz o meter un elevador tipo winter y tratar de hacer el movimiento hacia arriba para eliminar completamente la raíz. En otras ocasiones les va a pasar esto, se les va a fracturar ahí, y ustedes van a tener que seguir: eliminaron el hueso interradicular y el Winter maravillosamente les saco esto y les queda este otro, y es ahí donde hay que empezar a evaluar muy bien la cosa, porque si son piezas inferiores tenemos el nervio mandibular y sencillamente se nos puede pasar la mano. Entones en alguna ocasiones se prefiere incluso fresar esta zona de aquí, y con la misma vibración de la pieza de mano del micromotor, el fragmentito se suelta. O en otras ocasiones no pasa nada de eso, se luxa y alguien habla por ahí que se puede meter un ensanchador en el centro y lo puede traccionar (esto es para super especialista). Técnica para dientes multirradiculares en molares superiores 1) Sección de las 3 raíces; se puede optar por dejar corona unida a raíz palatina 2) Eliminación de raíces con elevadores Hay varias versiones: una versión es que cuando tiene corona, podemos seccionar las raíces vestibulares y dejar la raíz palatina con el resto de corona que hubiera y asi ustedes pueden eliminar la raíz mesial, la raíz distal y después con el fórceps eliminan el resto radicular de la raíz palatina. En otras ocasiones basta y sobra con introducir el elevador y eliminarlo solamente con eso. Técnica para raíces 1) Técnica abierta a. Colgajo y osteotomía vestibular b. Técnica ventana c. Colgajo y eliminación de hueso Estas es la que mas se puede realizar, a pesar de que cuando hay un resto radicular en relación a una prótesis fija, ésta técnica de hacer una ventanita en el hueso frente al resto radicular es bastante mas económica y mas adecuada para el paciente. Lo que habíamos comentado ya, al levantar el colgajo, puede hacerse una exodoncia con fórceps. Esto es lo que les comentaba yo, cuando ustedes tengan este esquema, hacen su incisión, levantan su colgajo, eliminen la tabla vestibular y ahí pueden con un fórceps o elevador tratar de luxar esta pieza. Ahora si ustedes ven que no hay ninguna movilidad, por supuesto que esto habría que seccionarlo ahí y se elimina ese fragmente y luego se elimina la parte curva. Este es el caso que les decía yo recién de una prótesis fija, había un resto radicular, se hizo la incisión, se levanto el colgajo, se hizo una ventana y ahí se elimino con un elevador el fragmento. Técnica para dientes unirradiculares abierta 1) Al levantar el colgajo puede intentarse exodoncia con fórceps 2) Realizar osteotomía de entre 1 y 2/3 de longitud radicular y misma anchura que diámetro mesiodistal Técnica para raíces  Evaluar conveniencia de dejar fragmento radicular o 3 – 4 mm en relación con seno maxilar, n. alveolar inferior  se puede dejar siempre que:  No tenga ninguna lesión ósea apical  Pieza haya estado vital  Decirle al paciente porque no sacamos el resto incluido Técnica de exodoncia múltiple  Evaluar necesidad de levantamiento de colgajo en relación a piezas a extraer  Extracciones según técnica sencilla o compleja  Comenzar por maxilar superior  Extraer molares superiores luego anterosuperiores  Extraer posteroinferiores  Seguir con anterosinferiores

Endo II. Protocolo

Protocolo Tratamiento Endodóntico Pasos para realizar un correcto tratamiento endodóntico: 1) Diagnóstico con apoyo radiográfico. 2) Anestesia según el diente a tratar. Recordar que en casos de infección se debe realizar una técnica troncular. 3) Aislamiento absoluto del campo operatorio. 4) Eliminación de caries o restauraciones defectuosas. 5) Acceso cameral: Etapas de la configuración de la cavidad endodontica: - Eliminación de caries y restauraciones defectuosas - Trepanación o apertura - Diseño de la cavidad - Forma de conveniencia y forma de resistencia - Limpieza de la cavidad Primero se debe medir la longitud aparente del diente (LAD) y anotarla en el cartón de la radiografía de diagnostico junto con la referencia coronal utilizada. Determinar el punto de perforación según el diente a tratar y determinar forma del acceso. Realizar apertura cameral con fresas de a/v diamante Nº 2 si son dientes anteriores, Nº 4 si son premolares y Nº 8 si es un molar. Al llegar a dentina se utilizan fresas de b/v Nº 2 y 4 si son dientes anteriores, Nº 4 si son premolares y Nº 6 si es un molar, estas fresas se utilizan hasta lograr el destechamiento y rectificación de paredes de la pieza a tratar. En algunos casos se utiliza una fresa de b/v neck long dependiendo de la longitud del diente a tratar, por ejemplo; un canino. Con la sonda recta se debe encontrar la entrada de los conductos. En caso de premolares y molares se utilizara la fresa endo Z para rectificación de paredes, de lo contrario se utilizaran fresas de carbide de b/v. Constantemente se debe irrigar con hipoclorito de sodio. Si hubiese restos pulpares deberán ser retirados con los extractores pulpares. Para preparar el tercio cervical deberán tener la medida de la pieza dentaria (LAD) distinguiendo entre porción coronal y radicular. Para determinar la profundidad máxima hasta donde entran las fresas gates glidden sumaran 1/3 radicular a la longitud aparente coronaria. Estas fresas se usan con movimientos de cepillado suave en el orden #3, #2 y #1 (de menor a mayor profundidad) Ejemplo LAD = 22 mm Porción coronal = 7 mm Porción radicular = (22 – 7) mm = 15 mm (cada tercio de 5 mm) Por lo tanto, el tercio cervical radicular es de 12 mm (7 + 5 mm). Las fresas gates llegaran a la siguiente profundidad, usando siempre tope de goma: Gates #3  10 mm Gates #2  11 mm Gates #1  12 mm Se considera una cavidad de acceso terminada, aquella que presenta forma expulsiva hacia incisal o coronal sin zonas retentivas. El sellado final de la cavidad de acceso, será el secado completo de la cámara pulpar, mota de algodón pequeña en la entrada del conducto y eugenato en la cavidad de acceso. 6) Instrumentación Biomecánica Una vez que se llega al piso cameral y se observa la entrada a los conductos se debe realizar cateterismo con una lima Flexo File calibre 10 - 15 a una longitud de LAD – 2 mm, proceso conocido como conductometría (2da radiografía – se anota LT en el cartón de la radiografía), y dependiendo del estado de la pieza dentaria, se debe ajustar la longitud de trabajo. - Diente vital: a 1 mm del ápice radiográfico - Diente con conducto infectado (reabsorción radicular externa): a 1,5 mm del ápice radiográfico. - Diente con periodontitis apical crónica (reab. radicular externa + área RL periapical): a 2 mm del ápice radiográfico. En caso de utilizar un localizador electrónico del foramen apical, la longitud se debe ajustar según: biopulpectomia a 1 mm y en los casos de necropulpectomia a 0,5 mm del ápice radiográfico. Una vez realizada la cavidad de acceso y ajustada la longitud de trabajo, se debe proceder a la instrumentación biomecánica que consta de dos etapas según la técnica UACH: - Crown Down, hasta el tercio cervical (instrumentación gates) - Técnica Telescópica, en el tercio apical. Divido también en dos fases: Primera fase: consiste en la elección de la lima maestra. Que corresponde a la lima de mayor calibre que alcance la longitud de trabajo, siempre irrigando con abundante hipoclorito de sodio entre lima y lima. Recordar que se debe anotar en el cartón de la radiografía cual es la lima maestra. Segunda fase: busca dar conicidad al conducto radicular y mantener la longitud de trabajo. Se realiza de la siguiente manera: Se utiliza una lima de un calibre inmediatamente superior a la lima maestra a LT – 1 mm, luego se repasa con la lima maestra a LT, recordando irrigar entre lima y lima. Después se pasa una lima de calibre mayor a la utilizada en primera instancia a una LT – 2mm, y luego se vuelve a pasar la lima maestra a LT. Repetir este mismo procedimiento hasta llegar a la lima que sea equivalente a la última fresa gates glidden utilizada (por ejemplo: Gates Glidden #3 equivale a una lima #90 de instrumental manual) Al finalizar la instrumentación se puede requerir aplicar medicación intraconducto, se utiliza una pasta de hidróxido de calcio, la cual es llevada al conducto mediante instrumento denominado léntulo espiral a una LT – 1 o 2 mm. Siempre usar léntulo en posición F (nunca en R de romper =P). 7) Obturación del conducto radicular Requisitos de un conducto para ser obturado: a) Debe estar biomecanizado, es decir sin irregularidades, curvas rectificadas y de diámetro adecuado. b) Debe estar seco, sin exudado periapical c) Ausencia de sensibilidad dolorosa d) Ausencia de olor En los casos de biopulpectomía se recomienda obturar en la misma sesión, en cambio en los casos de necropulpectomía se recomienda obturar en al menos dos sesiones, dejando medicación intraconducto por un mínimo de 14 días y un máximo de 60 días. Si el diente cumple con estos requisitos, se puede llevar a cabo una correcta obturación radicular. Pasos para la obturación radicular: - Calibrado de la zona apical, etapa que se realizó con la instrumentación manual anterior. - Elección del espaciador, se debe escoger el espaciador que mejor se adapte al conducto, debe llegar a una LT – 1 o 2 mm. - Elección del cono maestro, se debe elegir el cono del mismo diámetro de la lima maestra. Mediante una pinza se introduce en el conducto húmedo hasta LT, se debe percibir una sensación de fricción en la zona apical del conducto. Para confirmar se debe tomar radiografía (3era radiografía), proceso llamado conometría. (Recomendación: En práctico se nos dijo que una vez que escogiéramos el cono maestro, el espaciador a utilizar debería ser un número inmediatamente superior al cono, por ejemplo; si el cono maestro es #35, el espaciador deberá ser #40. Además se debe anotar en el cartón de la radiografía cual es el número del cono maestro) - Secado del conducto, se debe realizar con conos de papel hasta que estos salgan completamente secos. No se debe apreciar ninguna mancha de sangre, si eso sucede, quiere decir que nos pasamos =P - Introducción del sellador, en este caso se utiliza el Cemento Grossman, éste puede ser llevado mediante léntulo (no se recomienda) o también recubriendo el cono de gutapercha en él. - Introducción del cono principal, se impregna ligeramente la punta principal del cono maestro con sellador y se introduce hasta alcanzar la LT. Se debe hacer de forma lenta para permitir la salida del aire existente en el interior del conducto. - Condensación de los conos accesorios, se introduce el espaciador seleccionado ejerciendo una fuerza hacia apical de aproximadamente 7 kg. Se debe dejar el espaciador durante unos 10 segundos para asegurar la deformación del cono de gutapercha, siempre se debe condensar hacia la pared más irregular (pared vestibular), pero el espaciador se debe introducir por la pared más regular (pared palatina). Luego, se introducen los conos accesorios, preferentemente de un calibre menor, se repite la secuencia hasta que el espaciador no pueda penetrar más de 1 a 2 mm, siempre el espaciador debe entrar por un mismo punto. Se recortan los conos con un instrumento caliente al rojo vivo, a 1 mm del interior del conducto (nunca dejar gutapercha en la zona coronal) y se condensan verticalmente. - Cuidados finales, se efectúa la toma de una 4ta y ultima radiografía para comprobar el límite apical y la calidad de la obturación. En caso de ser una biopulpectomia o necropulpectomia sin lesión apical, el límite de obturación debe llegar hasta 1 o 2 mm del ápice radiográfico. En caso de ser una necropulpectomía con lesión apical, el límite de obturación debe llegar a 1 mm del ápice radiográfico. Los aspectos a evaluar en la radiografía son; nivel de obturación, morfología de los conductos, densidad y presencia de espacios vacíos. 8) Control Tanto inmediato como mediato, ambos con radiografías.

Perio 2. Planificacion de tratamiento no quirurgico

Planificación del tratamiento periodontal Hoy estamos entrando de lleno a los temas netamente clínicos; la evaluación y diagnóstico del paciente, la planificación del tratamiento y el pronóstico son clave en el éxito de lo que quieran realizar en el paciente. Etapas del proceso de planificación del tratamiento 1. Definir el problema: No significa establecer un diagnóstico de lo que tiene el paciente, sino más bien reconocer cual es el motivo por el cual el paciente viene a la consulta, cuáles son sus necesidades. 2. Obtener información: Esto lo conseguimos a través de la anamnesis y examen clínico del paciente, lo que nos va a permitir plantear un diagnóstico clínico. 3. Enumerar opciones: Se refiere a considerar todas las posibles alternativas que hay para el tratamiento. 4. Seleccionar e implementar la mejor opción Esto es una guía de como tienen que orientar la planificación de tratamiento según como se vayan presentando los resultados del mismo; para esto vamos a basarnos en el resultado del EPB. a) Códigos 0, 1 y 2  realizar valoración de riesgo Cuando estamos frente a estos resultados lo más probable es que el paciente este en salud (código 0), o tenga una enfermedad de tipo gingival, como podría ser la gingivitis asociada a placa. Ante esto se hace la valoración del riesgo, es decir, que es lo que se puede esperar si dejamos al paciente en esas condiciones. Lo más probable es que para obtener resultados positivos y el alta solo requiera: - Profilaxis de tipo preventiva - Instrucción de higiene oral (la que se le debe hacer a todo paciente que presente desde un código 1 en adelante) - Motivación - Reforzamiento de lo que esté haciendo bien en el caso del código 0 Posteriormente todos los pacientes que presenten una gingivitis necesitan una mantención b) Códigos 3 y 4  Realizar plan de tratamiento Estos pacientes necesitan tratamiento periodontal propiamente tal. Para planificar el tratamiento debemos realizar un diagnóstico, y para poder llegar a este tenemos que hacer ciertas mediciones correspondientes al examen periodontal, entre ellas; profundidad al sondaje, compromiso de furcación, sangramiento al sondaje, etc. y apoyarse en un examen complementario importante como es la radiografía. Podemos dar con diagnósticos como periodontitis crónica, o con problemas periodontales especiales, por decirlo de alguna manera, que corresponden a los diagnósticos de mayor severidad, estos corresponden a: - Periodontitis agresiva - PUNA - Periodontitis asociada a alguna manifestación sistémica La estrategia de tratamiento en estos diagnósticos de mayor severidad es derivar al especialista (estrategia primaria), debido a que requieren de ciertos cuidados y precauciones durante el tratamiento que pueden escapar a las manos inexpertas. Siempre deben ser tratados estos casos. Lo mismo en el caso de Periodontitis crónicas, en caso de que no les guste la periodoncia, o solo realizar la extracción de piezas con mal pronostico. Secuencia de tratamiento periodontal 1. Urgencias a. Abscesos b. Exodoncias 2. Fase sistémica 3. Fase higiénica: Tratamiento periodontal no quirúrgico o inicial a. Fase etiológica i. Motivación ii. Instrucción de higiene oral iii. Control con agentes químicos iv. Antibióticos v. Eliminar irritantes iatrogénicos vi. Eliminación de zonas retentivas 1. Destartraje Supragingival 2. Pulido subgingival b. Reevaluación i. Inmediata: Luego de pulido radicular ii. Mediata: 4 a 6 semanas después 4. Terapia adicional a. Problema localizado i. Antibiótico local ii. Cirugía periodontal: Tratamiento periodontal quirúrgico b. Problema generalizado - Evaluación sistémica mala i. Tratamiento sistémico - Test microbiológico malo i. Desbridamiento ii. Cirugía periodontal: Tratamiento periodontal quirúrgico iii. Antibiótico sistémico 5. Tratamiento rehabilitador a. Protésico b. Operatoria 6. Terapia de mantención No empiecen a hacer instrucción de higiene antes de entregar la ficha, porque si el paciente hace lo que le enseñen, va a llegar con condiciones distintas en la encía, entonces para cuando presenten la ficha van a haber variaciones en los índices y se va a ver como si ustedes no han hecho bien los registros 1) Urgencias Una urgencia puede llegar en cualquier etapa del tratamiento, puede ser al comienzo, durante o después del tratamiento, pero siempre es lo primero que tienen que tratar porque muchas veces implica dolor. El tratamiento periodontal no puede continuar si la urgencia no está resuelta. El objetivo principalmente es eliminar el dolor, hemorragias, la impotencia funcional y evitar la posible diseminación de algún proceso infeccioso que le paciente pueda tener ese momento a. Abscesos: Las urgencias más comunes son los abscesos, que son cuadros inflamoinfecciosos que deben ser drenados, como ustedes están empezando y no saben muy bien cómo hacer un pulido radicular pueden provocar muchas veces un absceso. Absceso gingival u Gingivitis Ulceronecrótica es lo más usual de encontrar. b. Exodoncia: A veces en pacientes con periodontitis crónica muy severa no queda otra opción que realizar exodoncia. 2) Fase sistémica Es muy importante que la anamnesis sea realizada correctamente, porque si no está estable el paciente sistémicamente, no está bien controlado, lo más probable es que en algún momento del tratamiento haya un fracaso, sobre todo frente a los pacientes diabéticos. Recuerden que la ficha es un documento legal que los puede proteger ante una demanda. Las cosas que deben preguntar para que se hagan una idea si el paciente puede tener alguna enfermedad que necesite ser estabilizada son: - Que alteraciones sistémicas presenta: en pacientes inmunodeprimidos o con marcapasos cardiaco no se puede ocupar ultrasonido - Enfermedades crónicas que padece: Si el paciente les comenta que es diabético pero que hace tiempo que no se controla es importante que hagan la derivación médica y se aseguren con el informe del médico, allí ustedes pueden empezar a tratar. - Enfermedades hereditarias presentes en la familia - Antecedentes de enfermedad periodontal previa de él o la familia: no es lo mismo tratar un paciente por primera vez a tratar uno que ya ha tenido tratamiento periodontal antes - Que medicamentos consume y los nombres de esos medicamentos: si no se lo sabe tiene que traerlo anotado a la próxima sesión y en las dosis y a qué hora se lo toma. Tienen que preguntar bien a fondo porque muchas veces los pacientes mienten y dicen que se toman sus medicamentos pero en realidad no lo hacen. Especialmente en casos de agrandamiento gingival - ValvulopatÍas - Diabetes - Dializados y enf. renales - Antes de continuar el tratamiento, el respaldo es la interconsulta y pase con el médico tratante. 3) Fase Higiénica Dentro de la fase higiénica o parte inicial del tratamiento no quirúrgico también hay fases o partes. Si es que hay piezas en las que se decidió hacer la extracción por motivos protésicos o porque tenían mal pronóstico, eso entra en la fase higiénica del tratamiento periodontal. i Primera Fase etiológica: Tratamiento periodontal no quirúrgico Objetivos fundamentales del tratamiento, si esto no se cumple van a ir al fracaso: - Biocompatibilizar la superficie radicular con los tejidos blandos: al realizar el pulido radicular buscamos lograr esto, principalmente para poder lograr una reparación de nuestros tejidos. - Eliminar la infección: recuerden que la enfermedad periodontal es una enfermedad infecciosa - Eliminar la inflamación - Detener la progresión de la enfermedad: porque recuerden que el tejido que ya se ha perdido, el daño que se ha producido es irreversible, por lo tanto solo nos queda detener el daño para que el paciente no siga perdiendo más tejido de soporte - Disminuir la profundidad del saco: se consigue a través de la reparación de los tejidos, logrando un tipo de reparación como es la unión epitelial larga, que lo van a ver posteriormente - Mejorar o mantener los niveles de inserción: esto también lo logramos mediante la reparación de los tejidos y la retracción de los tejidos (se refiere a que cuando un tejido se desinflama se retrae) - Inducir cambios en la microflora gingival: logrando tratar de tener una microflora gingival compatible con salud - Favorecer todos los procedimientos para que el paciente tenga un buen control de placa: nunca esta demás, por ejemplo en un paciente joven que tiene una gingivitis que siempre está presentándosele por apiñamiento en el grupo V o piezas en mal posición, decirle que necesita tratamiento de ortodoncia, aunque no tenga los medios económicos o las ganas de hacerlo, porque no siempre los pacientes saben que lo necesitan. Eliminación de tártaro, hombros o caries. Secuencia clínica de pacientes diagnosticados con Enfermedad Periodontal 1 Motivación Es lo primero y más importante, como Uds. ya saben, es necesario poder cambiar los hábitos del paciente y que estas modificaciones puedan ser mantenidas durante toda la vida. Deben recordar que la motivación es efectiva cuando Uds. la realizan de manera positiva, esto quiere decir que aunque vean que el paciente no se cepilló bien y llega muy cochino, lleno de placa, no pueden refregarle en la cara que es cochino, en el fondo decirle que vamos avanzando, pero lentamente, que podríamos lograr más, que podría reforzar el cepillado en ciertos lugares, etc. Y explicarle directamente al paciente cuál es su condición clínica que presenta. Con ayuda de un espejo, explicarle que es un saco periodontal, mostrarle los sitios con mayor acumulo de placa, los que están inflamados, etc. Que se sienta partícipe del tratamiento y que no delegue todo el trabajo hacia Uds., que sepa que él también es responsable de lo que está ocurriendo en su boca. 2 Instrucción de higiene oral Deben recordar las técnicas de higiene y cuáles son las indicaciones, conocer los cepillos que existen, los métodos de limpieza interdentaria, etc. Debemos lograr que la placa bacteriana que posee el paciente llegue a niveles compatibles con salud, es decir, que exista un equilibrio entre las defensas del hospedero y los microorganismos presentes en la boca, obteniendo un mínimo grado de inflamación y que la enfermedad no progrese a periodontitis. El porcentaje de placa compatible con salud corresponde al 20% del total de ésta. Cuando esto esté listo podemos hacer destartraje supragingival y eliminación de tinciones, esto motiva al paciente, ya que ve los dientes más limpios, más blancos, ve cambios, por lo mismo tienen que tomarle fotos antes, durante y después del tratamiento, porque al paciente después se le olvida como llego 3 Control con agentes químicos Podemos en algunos casos realizar un control químico empleando antisépticos como irrigación o colutorios, sin embargo, si lo realizan como irrigación, siempre deben considerar que todas estas soluciones no van a llegar completamente al sector apical del saco periodontal, de hecho se ha visto que si el antiséptico es utilizado como colutorio, solo penetra 0.2 mm en el saco y si es usado como irrigación, solamente penetra 1.8 mm. A esto se le suma que probablemente la acción va a estar limitada por el rápido clearence del fluido crevicular y además porque en él pueden existir proteínas sanguíneas que van a inactivar la solución que estemos utilizando como antiséptico, por eso, el hecho de utilizar o no un antiséptico como irrigación básicamente se realiza como una forma de barrer todos los desechos que se pudieron haber acumulado durante la instrumentación, más que como la acción de antiséptico. 4 Antibióticos No se utilizan para todos los casos, sólo cuando se necesita un refuerzo para el hospedero en la resolución de la infección. También usado en profilaxis por riesgo sistémico del paciente. 5 Eliminar irritantes iatrogénicos Eliminar obturaciones defectuosas, puede que no eliminen la obturación pero pueden eliminar hombros por ejemplo, si hay caries tratar de inactivarlas, dejar algún provisorio, porque estos irritantes: - Favorecen la acumulación de placa - Dificultan la remoción de ésta por parte del paciente - Promueven el empaquetamiento alimenticio 6 Eliminación de zonas retentivas Eliminación de cálculo, destartraje subgingival y pulido radicular, pulido coronario Destartraje lo podemos definir como un procedimiento dirigido a eliminar el cálculo, depósitos duros de la superficie dentaria, puede ser supra o subgingival 6.a Destartraje supragingival El destartraje, principalmente va dirigido a la eliminación del tártaro de la superficie dentaria. Para este procedimiento existen: • instrumentos manuales  Jaquette Jaquettes Los que más se utilizan son - 30/33: zonas anteriores (incisivos y caninos) - 31/32: zonas posteriores (molares y premolares) Al igual que la cureta universal tiene 2 bordes cortantes y terminan en punta, por lo que tienen mayor probabilidad de desgarrar tejidos. Antiguamente cuando no existía el ultrasonido se realizaba manualmente, es muy agotador, lento y para el paciente es bastante cansador y a veces doloroso. Ultrasonido Dentro del ultrasonido uds. Saben que existen 2 unidades: • Magnetoestrictivos patrón de vibración elíptico con todos los lados activos a diferencia de los piezoeléctricos. • Piezoeléctricos (el NSK de la clínica es piezoeléctrico). Dentro de la lista de materiales no estaban las puntas, yo les recomiendo la G1 (punta triangular) y la G4 (punta redondeada), la G6 no la recomiendo porque es muy finita (para pequeñas cantidades de tártaro) y se les puede fracturar. Todas estas puntas tienen su vida útil y deben tener cuidado al colocarlas en el ultrasonido. ¿Cuál es el mecanismo de acción del ultrasonido? Está dado por 4 tipos: • Mecánicos la vibración de la punta va a producir micro fracturas permitiendo eliminar los depósitos duros. • Inyección por agua vamos a tener un constante fluido de detritus, permite eliminar de forma más rápida y mantener irrigado (produce calor local). • Cavitación las burbujas de agua al estallar contra las bacterias afectan la indemnidad de la pared celular provocando lisis bacteriana. • Turbulencia acústica  una onda hidrodinámica que podría alterar a los microorganismos Estos aparatos hay que sincronizarlos para que produzcan un ligero spray, y no dejen la frecuencia más de lo necesaria, el mango del instrumento debe seguir el eje mayor del diente y siempre el contorno activo sigue la dirección de la superficie dentaria, el extremo activo debe estar siempre en movimiento y no dejar la punta perpendicular al diente para evitar fracturas. Ventajas y desventajas: Se van a demorar mucho menos en realizar el destartraje, la comodidad del paciente es hasta por ahí, porque con el spray les cuesta respirar, sobre todo cuando son respiradores bucales, por eso tienen que decirle al paciente que va a sentir, que le van a hacer. Además a veces quedan con un poco de sensibilidad, que es una secuela de las enfermedades periodontales. Las ventajas son que el tiempo que tanto, el tiempo requerido como la incomodidad al paciente son menores. El ultrasonido no se puede utilizar en pacientes con marcapasos cardiacos; porque puede interferir en el ritmo, e inmunodeprimidos; porque se producen aerosoles con bacterias que pueden ayudar a difundir algún proceso infeccioso. Recomendaciones de uso 1) Que tenga spray, refrigeración 2) Utilizarlo en la frecuencia adecuada: la frecuencia del equipo se la pueden preguntar al docente 3) Se sugiere toma de lapicera modificada con un apoyo digital que hace las veces de fulcrum: esto es teórico, cuando les toque hacerlo pueden preguntarle a su docente 4) El mango del instrumento debe seguir el eje mayor del diente 5) Siempre el extremo activo debe estar dirigido hacia la pieza dentaria: no hacia los tejidos gingivales 6) El extremo activo debe estar en movimiento y no mantener la punta perpendicular al diente: para no provocar fractura 7) Tener cuidado con las obturaciones: sobretodo las estéticas, porque pueden desalojarse con el ultrasonido, en especial las clases V. 8) Siempre manifestarle al paciente que puede quedar con hipersensibilidad después: porque ellos lo ven como que llegaron sin dolor y se fueron con dolor, por lo tanto están empeorando Pulido coronario Eliminación de tinciones extrínsecas, de los alimentos, café, enjuagues (si se usan mucho pueden causar tinciones en los dientes). Reduce los niveles de placa porque va a disminuir la retención de ella (deja superficie lisa) y es un procedimiento netamente motivacional, o sea el paciente al ver sus dientes más blancos los motiva a seguir adelante con el tratamiento y mejorar su higiene. La instrucción de higiene en los pacientes debe ser reforzada porque se ha estudiado que los pacientes luego de un tiempo vuelven a recaer, empiezan a fallar en sus controles, entonces es importante que cada vez que citen a sus pacientes lo estén motivando. Para el pulido coronario se necesitan: copas de goma, escobillas, pastas profilácticas. Pulido subgingival La idea es remover de la superficie radicular todo el cemento o dentina que este impregnado con restos de cálculos, bacterias y sus endotoxinas para dejar una superficie lisa y dura con el objetivo de biocompatibilizar los tejidos radiculares. Cuando tengan pacientes con recesiones gingivales no hagan los pulidos en la zona supragingival, porque ahí sí que va a quedar con una hipersensibilidad espantosa, siempre se hace subgingival. Contamos con un stock de curetas específicas modificadas, como las mini five, por lo que cuando quieran utilizarlas deben pedirle al docente que los autorice. Deben tener cuidado que no se les valla a fracturar dentro de los sacos, por eso se les pide las que son de hojas más grandes, porque cuando se fractura una mini five a veces hay que hacer un colgajo para encontrarlas. Habrá una clase especial de pulido la próxima semana, lo principal que deben saber son los tipos de curetas, las características, las indicaciones, las modificaciones de las específicas, donde está el filo (siempre debe ir mirando a la pieza), como es la introducción en el tejido, en qué sentido se utilizan, angulación, posición del operador (muy importante porque si no saben les va a dar tendinitis), presión del instrumento sobre la superficie radicular y movimiento siempre de tracción. Siempre pregunten, sobre todo al comienzo. La mantención deben hacerla cada vez que las utilicen, porque si no van a estar 3 o 4 mañanas y no van a avanzar nada, no van a poder eliminar las toxinas, el cemento reblandecido ni el tártaro subgingival, se les va a pasar un video para esto. Pulido Radicular Posteriormente el pulido radicular que van a ver la técnica con mucho más detalle la próxima semana. Es donde vamos a remover superficies de cemento y dentina reblandecidos, cálculos, endotoxinas, bacterias con el fin de lograr una superficie lisa y dura para pretender una biocompatibilidad de la superficie dentaria con los tejidos gingivales que era el objetivo primario de la terapia periodontal no quirúrgica. Como recordatorio: • tipos de curetas: o universales o especificas (los números que es lo que encontramos en el comercio, todas las modificaciones a las curetas especificas las de vástago extendido, hoja miniatura, etc.) Secuencia: • Elección del instrumental • Introducción del instrumental • Angulo de instrumento • Posición corporal del paciente y el operador • Presión del instrumento sobre la superficie radicular • Movimiento de tracción sobrelapados ii Segunda Fase de Reevaluación Reevaluación Efectividad del pulido: Cuando estamos realizando el pulido radicular en el momento van a tener que hacer una: 1. Reevaluación inmediata realizar con la sonda 3A para poder corroborar como realizaron el pulido radicular, ver si hay rugosidades, depósitos duros, etc. La sonda debe pasar por una superficie lisa y dura. Con una sonda se inspecciona: - Ausencia de depósitos duros y blandos - Superficie radicular lisa y dura 2. Reevaluación a las 4-6 semanas para ver si resulto lo que nosotros hicimos. Y nos va a conducir a ver cuál es la respuesta al tratamiento, y ahí vamos a observar cambios en las características clínicas de la encía, presencia de sangramiento y para hacer esta reevaluación nosotros vamos a aplicar los índices de placa, índice gingival para ver si realmente estamos logrando el resultado de nuestro tratamiento periodontal no quirúrgico. Para luego pasar a nuestra terapia de mantención. - Profundidad al sondaje - Sangramiento - Compromiso de furca En general vamos a ver si hay cambio realmente con lo que se hizo en la fase de higiene, vamos a ver cambios clínicos en las características de la encía, sin sangramiento, sin inflamación, sanos gingivalmente, y los tejidos periodontales en proceso de reparación, porque los tejidos no sanan tan rápido, la reparación de los tejidos es un proceso mucho más largo. Si vemos cambios principalmente a nivel gingival y además a nivel del comportamiento del paciente a nivel control de placa, podemos considerar dar el alta *Es importante que tengan claro que esta reevaluación se hace en el tiempo, porque si ven la calendarización van a ver que hay topes de tratamiento (15 y 18 de noviembre último plazo para pulir), porque nosotros para poder dar de alta un paciente necesitamos esta reevaluación, si el paciente no está ok, hay que volver a la fase higiénica, y si no está de alta no les sirve para cumplir el programa. Puede que hayamos logrado el objetivo como puede que no lo hayamos logrado; si no lo logramos hay que buscar la razón de esto para determinar si es necesario retratar o hacer alguna terapia adicional. Retratamiento Significa volver atrás, comenzar de nuevo la fase higiénica, se toma esta opción cuando la reevaluación negativa es debido a una mala higiene oral. Nos damos cuenta de esto al hacer el índice de placa y obtener resultados negativos, evidenciando que hay cero control de placa. Para resolver el problema tenemos que retratar, retomamos la fase de higiene otra vez, puesto que si el paciente no tiene un buen control lo más probable es que haya una nueva formación de depósitos duros y blandos, y eso ya sería parte de una segunda estrategia dentro del tratamiento. Si al reevaluar de nuevo vemos que el paciente logra el objetivo y no necesita una terapia adicional volvemos a hacer la valoración del riesgo y mantenemos lo mismo que hicimos para pacientes código 1 y 2; profilaxis, prevención, reforzamiento de higiene oral, etc. Posteriormente se manda al paciente a terapia de mantención o de soporte, es decir a controles. Pero si al reevaluar vemos que nuevamente nuestro tratamiento no tuvo éxito, no logramos los objetivos esperados y necesita una terapia adicional, podemos hacer la interconsulta con el especialista o vuelvo a insistir dependiendo de nuestras capacidades. 4) Tratamiento Adicional Puede ser que al hacer el índice de placa este nos dé resultados favorables, pero que aun así no estemos cumpliendo los objetivos del tratamiento. Si decido continuar el tratamiento tengo que ver que es lo que me evita obtener resultados, puede ser que exista un problema generalizado o un problema localizado, en donde hay inconvenientes en una pieza pero el resto de la boca este en buenas condiciones. Para resolver el problema tenemos que realizar terapias adicionales, que pueden ser quirúrgicas o no. a) Problema localizado - Compromiso de furca: Existe una furca donde sigue habiendo inflamación y acumulo de placa bacteriana. La terapia adicional que se debería hacer es una terapia de furcación (¿?), que es un tratamiento de tipo quirúrgico - Encía fibrosa: Muchas veces en pacientes que han estado mucho tiempo con gingivitis la encía se coloca más fibrosa, entonces claro, logramos que se desinflame el tejido pero la encía sigue fibrosa, los contornos siguen irregulares, por lo que la placa se vuelve a acumular o es muy difícil de remover, para esto la única opción de terapia es quirúrgica: Cirugía periodontal; gingivoplastía o gigivectomía para mejorar los contornos - Saco persistente: Toda la boca está bien, pero hay un saco que no mejora. Hay 2 opciones de terapia adicional para poder tener acceso a ese saco i. Antibiótico local empapado en fibras que se colocan en los sacos profundos y van teniendo una liberación prolongada a través del tiempo. Un ejemplo de antibiótico de liberación prolongada es Dentarec (Laboratorio Recalcine), cuyo principio activo es Doxiclina 20 mg, viene en una presentación de 60 comprimidos, que alcanza para el tratamiento de 1 mes. Se busca la acción anticolagenoritica de la doxiclina, a dosis muy bajas. ii. Cirugía periodontal de acceso b) Problema generalizado Si no es un problema localizado, hemos hecho toda la fase de higiene bien, no hay problemas de control de placa y el paciente sigue con el problema periodontal generalizado tenemos que hacer un test microbiológico y/o una evaluación sistémica Test microbiológico malo + evaluación sistémica mala Si encontramos que tiene ambos compromisos, microbiológico; con un microorganismo persistente, y un compromiso sistémico; como una enfermedad que no está siendo controlada como corresponde, hay que realizar como terapia adicional: a. Tratamiento sistémico: que es básico, para cualquier tratamiento periodontal el paciente tiene que estar estabilizado b. Desbridamiento c. Cirugías periodontales: para microorganismos que son más resistentes y agresivos d. Antibióticos sistémicos: para microorganismos que son más resistentes y agresivos Test microbiológico malo con evaluación sistémica buena Si vemos que es un compromiso netamente biológico a través del test realizamos lo mismo pero obviando el tratamiento sistémico, es decir: a. Desbridamiento b. Cirugía periodontal c. Antibióticos sistémicos Evaluación sistémica mala con test microbiológico bueno Si vemos que es netamente un problema sistémico se realiza solo el tratamiento sistémico y posterior a eso se realiza cualquier terapia adicional: a. Tratamiento sistémico: derivación al médico tratante para que estabilice la enfermedad Test microbiológico bueno + evaluación sistémica buena Si el test microbiológico y la evaluación sistémica resultan positivos, pero aún hay problemas volvemos a reintentarlo con la fase higiénica. Si para esta altura no hemos tenido éxito, podemos referirlo al especialista, y si es una pieza en específico que está causando problemas se puede hacer la exodoncia de la pieza. 5) Tratamiento rehabilitador Si este paciente necesitara de otros tratamientos, como por ejemplo una rehabilitación protésica u operatoria, esta se debe realizar cuando este de alta periodontal por el especialista, ahí vuelve a nuestras manos y continuamos con los demás tratamientos. 6) Terapia de mantención Luego de haber hecho la terapia adicional o el retratamiento volvemos a hacer una reevaluación con los índices anteriores, que son los que siempre hacemos (profundidad al sondaje, sangramiento y compromiso de furca) y vemos si por fin hemos tenido éxito con nuestro paciente. Hacemos la evaluación de riesgo y lo mismo del principio cuando el EPB nos da 0, 1 o 2, es decir profilaxis preventiva, motivación, etc. Con estas 2 cosas ok, los índices y la evaluación de riesgo podemos dar al paciente de “alta” y queda en terapia de mantención, aunque en verdad el paciente nunca está de alta porque es un paciente que siempre está en riesgo por lo que siempre lo estaremos controlando, y esto es la terapia de mantención, llamar cada cierto tiempo para seguir evaluando el riesgo y controlando. La idea es que todos los pacientes que tomen lleguen a esta etapa. Esto no es una receta, es solo una guía, no siempre va a ser así, nos da una idea de alternativas de tratamiento, tienen que aplicar los conocimientos haciendo las modificaciones que correspondan a cada paciente. Deben siempre respetar la ergonomía, ser ordenados en los sillones, no les vamos a pedir aislamiento absoluto pero eso si no quiero ver las gasas con sangre en cualquier parte, usen siempre gafas, gorros, aros muy chicos y no colgantes. Tienen que aprender a escribir recetas, siguen anotándose prescripciones todas hacia el lado como una gran frase, no se hace así. Tratamiento desinfección boca completa Hace tiempo cuando investigadores se empezaron a dar cuenta que existía relación entre enfermedades periodontales y algunas enfermedades sistémicas como diabetes y enfermedades cardiovasculares, también se vio que en un porcentaje de mujeres embarazadas que presentaban enfermedad periodontal tenían un porcentaje mayor de parto prematuro y bajo peso al nacer. En un estudio en Santiago el 2000 se le realizo tratamiento periodontal a embarazadas antes de las 28 semanas de gestación y se vio en ese estudio que el 3.2% de las mujeres que presentaban enfermedad periodontal pero que no recibieron tratamiento presentaron parto prematuro a diferencia de un 2% en las pacientes que presentaron parto prematuro y que sí fueron tratadas periodontalmente. Se incluyo en el AUGE a las pacientes embarazadas y dentro de esto se incluyo tratamiento periodontal a quien lo requiera (parte de un tratamiento integral). Debido a esto se realizo un protocolo de tratamiento de desinfección boca completa, el cual ya desde el año 1995 estaba siendo descrito por investigadores. El tratamiento consistía en realizar un raspado radicular con ultrasonido en 1 o 2 días (2 sesiones de 1 hr. 15 min. Cada una). ¿Qué es lo que se necesita? Instrumental de examen, sonda OMS, ultrasonido y clorhexidina (gel, colutorios o spray) para disminuir carga bactriana. Lo que se hace es lo mismo en la 1º y 2º sesión: examen periodontal previo, se anestesia toda una hemiarcada se hace el destartaje supra gingival con ultrasonido y posteriormente un pulido radicular y se le explica que debe hacerse un cepillado del dorso de la lengua con clorhexidina gel y enjuague con clorhexidina al 0.12% y uso de spray en la zona faríngea, y cuando presentan sacos más profundos usar irrigaciones subgingivales. La 2º sesión es muy similar pero se agrega colutorios de clorhexidina al 0.12% 1 ves al día (5 ml por 2 semanas).

Adulto 1. Diseño en PPR

DISEÑO EN PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE ¿Qué es DISEÑO en PPR? Diseño es cuando nosotros nos ponemos a pensar o a preconcebir alguna estructura, la plasmamos en un dibujo, en una gráfica y la llevamos a la práctica, en PPR, ustedes tienen una serie de elementos, de partes que constituyen una prótesis parcial removible, y que estos deben conjugarlos y llevarlas a la práctica. El diseño en Prótesis parcial removible es “determinar la forma y los detalles estructurales de una PPR”. Como han visto en sus seminarios, los conectores, los apoyos, los tipos de retenedores, y como ustedes ya tienen ese conocimiento, ahora deben plasmarlo en su diseño. ¿Cuándo diseñamos? - Nosotros diseñamos en la etapa de examen, de diagnostico de nuestro paciente. - Con los modelos preliminares, de diagnostico. - Antes de iniciar cualquier proceso restaurativo o la modificación de la boca del paciente - Antes de tomar la impresión definitiva. ¿Por qué diseñamos nosotros y no el Laboratorio? Nosotros intentemos entregarles a ustedes la mayor capacidad y mayores destrezas y ustedes son los encargados de decidir las partes que incluirán en su prótesis parcial, ya que el laboratorio es un muy buen apoyo, pero recordemos que es un técnico, que complementa nuestro trabajo, el laboratorio puede haber realizado mil prótesis, pero son ustedes los que han estado con su paciente, los que realizaron el diagnostico y tienen la base teórica para elegir el mejor plan de tratamiento adecuado a su paciente. Consideraciones para el Diseño a. Soporte b. Retención c. Paciente a. Soporte: El soporte es la consideración principal o primaria para el diseño. Es lo primero de lo cual debemos preocuparnos, nosotros sabemos que nuestro paciente va a comer con su prótesis, va a realizar fuerzas y esas fuerzas necesitamos que se disipen en el remanente biológico, y que estos se disipen de la mejor manera posible. Entonces debemos pensar en:  Los apoyos deben dirigir adecuadamente las fuerzas al pilar. Los dientes dentro de la boca son los que anatómica y fisiológicamente están diseñados para soportar y transmitir las fuerzas, ustedes saben que el diente a través de su ligamento periodontal disipa las fuerzas al hueso, estas fuerzas deben ser por tracción, o sea se ejerce fuerza sobre la pieza, el LP lo transforma en tracción y es la manera más fisiológica de disipar las fuerzas al hueso alveolar. Si nosotros comprimimos mucosa, el hueso (hueso desdentado) se reabsorbe, entonces todas las otras fuerzas habitualmente sobre mucosas, se traduce durante el tiempo en reabsorción, o sea es nociva. Por eso nosotros vamos a privilegiar los apoyos dentarios para disipar las fuerzas aplicadas a la prótesis.  Las fuerzas deben ser distribuidas entre dientes y mucosa. Necesitamos utilizar la mucosa, para eso sabemos que mientras más superficie tengamos, menor es la presión que generamos sobre el hueso, tratamos de extendernos fisiológicamente a todas las áreas que nos permiten soportar de mejor forma estas fuerzas.  Proveer máximo soporte mucoso en clase I-II.  La PPR debe ser rígida  Preservar los contactos céntricos. Recuerden los principios de estabilidad en el Sistema Estomatognatico, la aplicación de fuerzas, la máxima intercuspidación, la relación articular, y todo esto tiene un equilibrio, y si nosotros brindamos la mayor cantidad de contactos céntricos, mantendremos mejor la estabilidad del S.E.  y como podemos modular estas fuerzas en soporte. ¿Cómo se les ocurre que podemos modular esto? SI el paciente igual va a comer, mientras mayor cantidad de apoyo oclusales y mayor sea el área de estabilidad mejor serán moduladas las fuerzas, mejorara la distribución de fuerzas. Otra forma será disminuir la cantidad de piezas dentarias a reemplazar, no traten de devolver hasta el 3er molar, colocamos un arco corto, mientras menos cantidad de piezas dentarias yo tenga, va a ser menor la carga que se generara, y mientras mayor cantidad de contacto en mic tengan las piezas en acrílico será menor la fuerza a generar. Y finalmente, decirle al paciente que no coma cosas extremadamente duras. Tal y como alguien con una pierna ortopédica no puede correr un maratón, alguien con prótesis no puede pretender comerse el medio asado xD. b. Retención: La retención no es un factor primario en diseño (NO ES DETERMINANTE EN EL DISEÑO), nosotros necesitamos que la prótesis se retenga pero que no en este esfuerzo se termine por sacar las piezas que le quedan al paciente, necesitamos que se retenga adecuadamente, es como una ambigüedad, la menor retención posible que le de confort y estabilidad al paciente, y que no solo caiga la pega en los retenedores directos, sino que este complementada por la retención indirecta. Resumiendo tenemos como consideración: • que no genere fuerzas torsionales sobre los pilares. • establecer retención indirecta: La retención indirecta está dada por todos los elementos de la prótesis que no esté en el complejo retentivo, como por ejemplo: conectores mayores, bases prótesicas. Y que impiden los movimientos rotacionales de la prótesis. Mientras más elementos actúen como retenedores indirectos vamos quitándole pega al complejo retentivo. La pieza dentaria está hecha para soportar las cargas para ella misma, son piezas que habitualmente están debilitadas y que más encima nosotros le damos la pega de soportar la prótesis. c. Paciente: Es importante considerar para el diseño al paciente, en cuanto a: ✓ experiencia previa: échenle una miradita a la prótesis que traía el paciente, y preguntarle como se sentía con esa prótesis, si el paciente odiaba a esa prótesis traten de cambiarla (con fundamentos), si el paciente estaba muy a gusto con su prótesis, 20 años la llevaba y si ustedes cambian el diseño, el paciente ni por si acaso la va a soportar. ✓ expectativas: a la funcionalidad, a lo que va a comer, a lo que el quiere comer, expectativas estéticas, eso nos indica que retenedores vamos a colocar, etc. ✓ evaluación remanente biológico. ✓ comodidad del paciente: debemos tener en cuenta que tenga un eje de inserción aceptable para el paciente, que no le sea muy difícil poder sacarse su prótesis. ✓ posibilidades económicas: Nosotros eventualmente debemos indicar trabajos adicionales a ese presupuesto, como incrustaciones, coronas, etc. METODICA DE DISEÑO Ya todos tienen su impresión definitiva, realizan un vaciado, tienen lápiz a mano y sus conocimientos, deben partir por diseñar en el siguiente orden: 1. Apoyos oclusales 2. Retenedores 3. Conectores mayores 4. Conectores menores 5. Retenciones para acrílico de bases (rejillas) 6. Extensión de las bases 1. APOYOS OCLUSALES Van a ubicar los apoyos oclusales, para eso es relevante tener claro:  Cuál es la vía de carga de nuestra prótesis: Si es una vía de carga dentaria, ahí nosotros tenemos un área de estabilidad cuadrangular, y la posición de los apoyos en ese caso esta más o menos clara y definida. El problema es cuando tenemos ejes rotacionales, tenemos esas prótesis dentomucosoportadas, la ubicación de los apoyos ahí podría ser relevante.  Evaluación diente pilar (es): Aquí evaluamos: • estado periodontal • morfología radicular y coronaria • proporción corono radicular • índice de área ósea • localización del diente en el arco • relación del diente con tramo desdentado • oclusión antagonista  Evaluación soporte mucoso (reborde): Es una zona de soporte secundario • calidad del reborde (hueso y mucosa) • extensión del reborde: debe ser lo más extenso dentro de límites funcionales. • tipo y precisión de la impresión.  Áreas de estabilidad: En este caso una clase III modificación 1 nosotros tenemos una prótesis dentosoportada, sabemos que todo lo que este por dentro de esa figura en verde estará dentro de un área de estabilidad y la prótesis no va a rotar, todo lo que este por fuera de esta área tendrá tendencia a rotar, esta es la mejor forma de darle estabilidad a la transmisión de las cargas.  Ejes rotacionales: En clase I, cuando nosotros pensamos en la colocación de los apoyos, generamos ejes de rotación por detrás de estos apoyos se va a generar un eje de rotación y la prótesis va a tender a moverse y para evitar esto se colocara apoyos oclusales que impidan esta rotación, lo ideal es que sea lo más anterior posible, pero habitualmente por características anatómicas de esas piezas (8 y 9) y comodidad, decidimos colocarlos en caninos.  Ubicación del Apoyo – Lecho oclusal: • Ubicación (Mesial- Distal-Cingular) Extensión y Grosor: Si cambiamos el apoyo a de distal a mesial, tendríamos una palanca clase II lo que sería más favorable para la pieza pilar. • Angulación: Lo ideal sería que ubiquemos los apoyos en el centro de la cara oclusal para transmitir las fuerzas de manera lo más longitudinal, pero como sabemos es casi imposible, pero lo colocamos en un extremo de la cara oclusal, pero el diseño que hacemos genera una suma de vectores que generan que esa carga se transmita de manera longitudinal. • Extensión 2. DISEÑO DE RETENEDORES “La localización de las zonas retentivas es el factor más importante en la selección del retenedor” La elección de un diseño de retenedor debe ser correcta desde un punto de vista biológico y mecánico, sobre la base del diagnostico y plan de tratamiento establecido. La clave para el éxito en el diseño de los retenedores: ✓ evitar transmisión directa de fuerzas de inclinación y torque a los pilares. Esto tiende a generar movilidad. ✓ las partes del complejo retentivo estén correctamente posicionadas sobre el pilar dentario. Estos están posicionados por el apoyo oclusal. Esto es fundamental que se encuentren correctamente posicionados y es para que ejerza su acción el brazo recíproco, porque es el que da estabilidad al pilar. Cuando estén correctamente posicionados y no hay fuerzas que actúen sobre la prótesis, el brazo retentivo no tendría que estar haciendo ninguna fuerza sobre el pilar, la acción la ejerce cuando tiende a desalojarse la prótesis, es en este momento cuando actúa la parte activa del brazo retentivo. ✓ proporcione retención razonable. ✓ sea compatible con la localización de las áreas retentivas, el contorno de los tejidos y los deseos estéticos del paciente. ¿Cuáles son los retenedores más retentivos? Los infraecuatoriales o los a barra son los más retentivos. Pero es fácil romperlo, y es difícil de ajustarlos. Pregunta Dr Fritz ¿Y si son más retentivos, por que los indicamos en pilares adyacentes a extremos libres? Porque se desactivan en la rotación, recordemos que los supraecuatoriales tienen este sector mas rígido y solo la parte infraecuatorial es mas flexible, todo ese abrazo que le da el retenedor a la pieza actúa como torque sobre esta pieza pilar, por eso elegimos infraecuatoriales en clase I y II adyacente a los extremos libres. ¿Qué retenedor elijo? Factores a tener en cuenta ✓ es una PPR dentosoportada -mixta ✓ que características tiene el pilar: ✓ ubicación en el arco (estetica), tipo de sonrisa ✓ cantidad de retención: 1. dimensión del ángulo de convergencia cervical 2. distancia que se introduce el retenedor en el socavado retentivo 3. flexibilidad del retenedor. ✓ desde mesial o distal ✓ colado, labrado. ✓ riesgo cariogénico ✓ experiencia anterior - habilidad psicomotriz del paciente. 3. CONECTOR MAYOR ✓ tipo de prótesis (dentosoportada – dentomucosoportada) ✓¿ Participará en el soporte?. Si yo tengo una clase I de Kennedy, no pienso en colocar una barra palatina, aquí pensamos en tener mayor soporte y elegimos una placa. ✓ experiencia anterior del paciente (como era su conector anterior, si era favorable o no para el paciente) diseño conectores mayores ✓ libres de tejidos móviles ✓ evitar ubicarlos en tejido gingival. Los ubicamos lejos de los tejidos gingivales, porque se generara inflamación. Esta el caso que los ubicamos sobre las piezas dentarias como la placa lingual. ✓ evitar el contacto con prominencias óseas (en la inserción y remoción de la prótesis) ✓ debe aliviarse su paso en caso de torus o rafe medio palatino ✓ simetría, atravesar recto línea media ✓ en prótesis con extensiones distales libres, debe ir aliviado en función 4. CONECTORES MENORES: Placas Proximales: ✓volumen suficiente para ser rígido. ✓sin dejar de ser lo más pequeño posible. ✓su cruce por la encía debe ser abrupta. ✓no ubicarse en las superficies convexas, sino en una tronera (espacio interproximal). Porque el paciente lo va a notar y le va a molestar. 5. RETENCIÓN PARA ACRILICO (SILLAS) - Rejilla: La rejilla es lo que le va a permitir a esta base metalica, la trabazón mecánica con el acrílico, por supuesto con las piezas dentarias que coloqueremos. La colocamos sobre la parte más alta de nuestro reborde. 6. EXTENSIÓN DE LAS BASES La extensión de la base es hasta donde ustedes se van a proyectar en el acrílico, la extensión de la base es el límite de nuestra prótesis y que esta dado por la cero funcional de nuestra prótesis.

niño. documento merino

UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE ASIGNATURA DE CLÍNICA DEL NIÑO I UNIDAD DE ORTODONCIA APUNTES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRÁNEOFACIAL Prof. Dr. Hernán Palomino M (Presidente sociedad de Ortodoncia de Chile) RESUMEN Todo diagnóstico de paciente pediátrico requiere de elementos que se refieran al desarrollo físico general y craneofacial, que incluyan aspectos de la expresión del patrón individual, aspectos referentes a la velocidad y magnitud. Específicamente el desarrollo craneofacial postnatal se logra a través de ciertas formas de crecimiento que son potenciadas a través de mecanismos de crecimiento. De esta forma se establece la conformación específica de cada sector del complejo craneomaxilomandibular, las cuales se desarrollan y crecen en el tiempo a través de estas formas y mecanismos, hasta establecer su configuración morfológica final y única para cada individuo. El reto para el tratante es reconocer los cambios de forma y tamaño de las distintas estructuras craneofaciales e integrarlas morfofuncionalmente. El crecimiento y desarrollo craneofacial, es un proceso continuo que comienza desde el momento de la fecundación y continúa sin detenerse a lo largo de toda la vida, es una sucesión de períodos, que poseen características particulares. La importancia de enfocarse en la primera etapa de este proceso, o sea la niñez y adolescencia, consiste en que es en esta etapa fundamentalmente, donde pueden realizarse algunos cambios terapéuticos. Crecimiento Corresponde al aumento de tamaño o masa corporal de una estructura biológica, principalmente producto de la multiplicación celular. Es un cambio en la cantidad de materia viviente, que es afectado por la herencia, nutrición y enfermedades serias durante el proceso de crecimiento. Desarrollo El desarrollo, es la diferenciación que ocurre en este proceso de crecimiento. Si se observa, la mandíbula de un niño, ésta no es igual a la de un adulto, porque a lo largo del tiempo va cambiando y transformándose, durante este proceso llamado desarrollo. • Cambios unidireccionales desde célula única hasta el ser multicelular, que somos todos nosotros. • Cambios cuanti- cualitativos, es decir, cambia la cantidad de materia pero a su vez, cambia también la diferenciación de las células. En un principio todas son células mesenquimáticas indiferenciadas que luego van transformándose en células específicas para cada órgano. • Comprende una serie de complejos procesos: - Migraciones celulares. Por ejemplo, si la migración de células del epitelio oral desde el tubo neural que se instalan en el tejido mesenquimático subyacente de la zona facial formando el ectomesénquima, fuese detenida por algún proceso o medicamento, no existiría formación de la cara. - Diferenciación celular. - Crecimiento. - Interacción entre tejidos. Si el ectomesénquima no interacciona con el epitelio que lo recubre, no hay formación de los procesos faciales. Por último, esto está influido fundamentalmente por las interacciones propias entre la genética y el ambiente. Factores genéticos y ambientales interactúan y entonces dan vida a este proceso de desarrollo o diferenciación celular que marca la diferencia (proporciones). El desarrollo es el que permite la forma armónica final de un individuo producto de su crecimiento. • Todo proceso de crecimiento y desarrollo sigue un patrón general que es variable dependiendo de las condiciones ambientales, y que es propio a cada especie, en este caso a la especie humana, tenemos un patrón esquemático propio, un patrón genético individual que es variable de acuerdo a las condiciones ambientales y a las condiciones genéticas. Condiciones genéticas porque cada una de las razas tiene un patrón distinto, y las condiciones ambientales que también. • Por ejemplo, si tenemos gemelos monocigóticos que son idénticos, con un 100% de genes en común, a medida que crezcan y se desarrollen, serán casi idénticos pero no son absolutamente, porque dependerán de las condiciones ambientales que cada uno viva desde la vida intrauterina. • Enfermedades serias retardan o alteran el patrón, es decir, si un patrón de crecimiento va en una cierta medida y existe alguna enfermedad seria, esta lo altera, lo retrasa, pero cuando se supera esa enfermedad seria, vuelve a retomar el mismo patrón al que estaba determinado genéticamente, sin embargo esta recuperación nunca es total y quedan pequeñas diferencias de crecimiento. • No todas las partes del organismo tienen el mismo patrón de crecimiento, va a depender de cada una como se desarrolle. Presentan distintos ritmos de crecimiento, que se refiere a velocidades de crecimiento, hay momentos en los que se crece más rápido y otros en los que se crece menos rápido. Por ejemplo, en los recién nacidos las cabezas son más grandes proporcionalmente al cuerpo ya que el desarrollo cerebral está prácticamente formado en un 95% alrededor de los 7-8 años, porque necesitamos desarrollar esa parte mucho más rápido que el resto. Por lo tanto hay variaciones en los ritmos de crecimiento. • Además este patrón de crecimiento que es aproximadamente igual para todos, también tiene variaciones por género. Es decir, generalmente en los hombres existe un mayor desarrollo, una mayor velocidad en un momento del tiempo, y en las mujeres existe una mayor velocidad o ritmo de crecimiento, en otro momento. Patrón de Crecimiento Secuencia ordenada de eventos que se suceden, que siguen un orden durante el proceso de crecimiento y la diferenciación del individuo. Fundamental para la expresión de este patrón es la interacción entre herencia (genética) y ambiente. El patrón determinado genéticamente será modificado por factores ambientales. Herencia + Ambiente = Expresión del patrón Factores que influyen en el desarrollo físico: • Los genes y la herencia • El ambiente • Enfermedades serias del medio intrauterino y postnatal Ritmo de Crecimiento Velocidad de crecimiento o intensidad cuantitativa de crecimiento óseo. Velocidad con que se crece a determinada edad y periodicidad con que se repite este fenómeno, porque no es una velocidad constante sino que es una velocidad que va variando a lo largo del proceso de crecimiento dependiendo de los requerimientos de cada una de las estructuras y de cada individuo. Las variaciones en este ritmo de crecimiento o en esta velocidad de crecimiento nos marcan cuatro períodos fundamentales hasta los 18 o 20 años. Estos cuatro períodos son los siguientes: 1. Período Infantil Hay una desaceleración del crecimiento y dura hasta aproximadamente los 3 años de edad. Va desacelerando porque siempre existe mayor intensidad antes que lo que viene a continuación, es decir, cuando nace un individuo tiene un cierto ritmo, que es una continuación del proceso embrionario, pero durante el primer año de vida crece 25 cm, en cambio durante el segundo año de vida (una año también) crece 12 cm aprox. lo que estamos diciendo es que hay un gran crecimiento al momento del nacimiento y antes de eso también, pero que cada vez va siendo menor en intensidad, o sea en ritmo o velocidad, sin dejar de ser alto. 2. Período Juvenil En que existe una especie de reposo relativo, hay una desaceleración leve de crecimiento, y va entre los 3 y los 10 años. Es decir, lo que cambia un niño por año, entre los 3 y los 10 años, no es tan significativo como lo que cambió por año entre los 0 y los 3 años, igual sigue creciendo, pero la velocidad con que crece es mucho menor y va siendo cada vez menor hasta alrededor de los 10 años, cuando ocurre algo especial, porque viene el período de la adolescencia donde existe el llamado pic de crecimiento puberal. 3. Período de Adolescencia Aquí ocurre el Pic de crecimiento puberal, que dura en su totalidad desde que comienza un mayor potencial de crecimiento hasta que termina ese mayor potencial, aproximadamente 2 años. El pic es un momento no más, el máximo de crecimiento puberal, pero el período completo desde que comienza hasta que termina es de aproximadamente 2 años. Durante el período del pic puberal existe una aceleración del crecimiento, en que aumenta la cantidad de crecimiento, es el único período de todo el proceso de crecimiento donde existe una aceleración del crecimiento, hasta un pic máximo en que nuevamente comienza a desacelerarse. Por una diferencia de géneros esta aceleración se produce primero en las mujeres y luego en los hombres. 4. Período del Adulto Joven Desaceleración del crecimiento hasta llegar a los 18-20 años. En que existe una desaceleración del crecimiento parecido a lo que existe en el período juvenil, que llega hasta una velocidad de crecimiento que está muy cerca de 0. Curva de velocidad de crecimiento, curva de ritmo de crecimiento o curva de Björk En el gráfico está la edad a través del tiempo versus crecimiento por unidad de tiempo es decir velocidad (centímetros por año, etc.) En el momento del nacimiento viene desde muy arriba, porque viene desde el período embrionario, no parte de cero, con gran velocidad de crecimiento y va disminuyendo violentamente hasta alrededor de los 3 años, se ve una gran desaceleración del crecimiento, si durante el primer año en promedio crece 25 cm, durante el segundo año, en promedio crece alrededor de 12 cm. Luego existe el período juvenil donde hay una desaceleración leve, que va entre los 3 y los 10 años más o menos, para llegar a un mínimo prepuberal, antes del pic puberal, donde se acelera nuevamente hasta llegar al pic puberal máximo, y luego comienza a descender hasta pasar a la edad del adulto joven. En la época de adulto, alrededor de los 20 años ya no hay crecimiento. Diferencias de crecimiento entre los distintos tejidos del cuerpo. • Crecimiento General: es como la curva del gráfico anterior, la aceleración de la etapa de la adolescencia se produce cuando ya a ocurrido el 70% del crecimiento total. • Crecimiento Neural: se desarrolla tempranamente alrededor de un 90-95%, luego se estabiliza alrededor de los 5 años y termina lentamente. • Crecimiento Genital: permanece mucho tiempo detenido en el 20%, hasta que retoma su crecimiento en la pubertad. • Crecimiento Linfático: aumenta tempranamente y llega hasta casi un 200% de lo que quedará en la adultez, esto sucede por la involución posterior del timo. El Crecimiento y Desarrollo es una continuación directa de los procesos embrionarios y fetales, con variación en el tiempo y que prosigue hasta los 20 años. Cualquier cambio en una zona afecta al resto del organismo porque todas están interconectadas. Los cambios no son uniformes y no son simultáneos. Osificación • Endocondral (cartilaginosa) o indirecta. En ella el tejido mesenquimático pasa primero por un estado cartilaginoso en las etapas embrionarias, para luego osificarse. • Intramembranosa o directa. En este caso el tejido mesenquimático, se transforma en tejido óseo, en forma directa. Formas o tipos de crecimiento posnatal 1. Crecimiento cartilaginoso, se presenta en: - Base de cráneo, en las sincondrosis, uniones de los huesos a través de cartílago. - Tabique o septum nasal. - Cóndilo mandibular. - Sincondrosis mandibular. Sin mucha trascendencia, ya que se cierra muy tempranamente, alrededor del primer año de vida. Se refiere al crecimiento en que el tejido mesenquimático se transforma en tejido cartilaginoso y continua así su crecimiento, para luego transformarse en tejido óseo. El cartílago crece a través de dos mecanismos, uno de ellos es a través del pericondrio, que es la membrana que recubre al cartílago, crea células que son los condroblastos en la superficie del cartílago, y esas células producen el crecimiento, porque se van reproduciendo y van secretando matriz cartilaginosa; y el otro, ocurre intersticialmente dentro del mismo cartílago, cada célula que está metida en medio del cartílago (condorcitos), se divide, creando grupos isógenos, entonces comienzan a secretar matriz cartilaginosa y se empiezan a separar y así forman más cartílago. Posteriormente ese cartílago que está creciendo se transforma en tejido óseo, que se osifica endocondralmente. Cuando este cartílago se osifica ya no hay más crecimiento intersiticial, solamente hay crecimiento en la superficie, a través del pericondrio o el periostio si es tejido óseo. En cuanto a la base de cráneo, todo lo que está por delante de la silla turca, es decir, uniones fronto-etmoidal, esfeno-etmoidal e interesfenoidal se osifican muy tempranamente, aproximadamente a los 7 años, por eso muchas referencias son en relación a este plano. La base más importante de crecimiento facial, en sentido sagital, corresponde a la unión entre esfenoides y hueso occipital, porque permanece activa y en crecimiento hasta más o menos los 18 años. 2. Crecimiento sutural (bóveda craneal y todos los huesos de la cara) Las suturas son uniones de los huesos a través de tejido conjuntivo, y este tejido va produciendo células que son capaces de formar hueso. Este crecimiento es típico de la bóveda craneal y todos los huesos de la cara que están separados por suturas. Todas las suturas están dispuestas de una manera especial para permitir que la cara crezca hacia adelante y hacia abajo. Es en el periostio que está apegado al hueso donde se activan las células indiferenciadas para transformarse en osteoblastos y secretar matriz ósea sobre el hueso existente. El tejido conjuntivo se diferencia en tejido óseo y prolifera la cantidad necesaria para mantener la sutura mientras haya crecimiento, hasta que llega un momento alrededor de los 8 años dependiendo de la sutura, donde el tejido conjuntivo intrasutural ya no prolifera más y entonces se osifica todo, se acaba el crecimiento a nivel sutural. 3. Crecimiento periostal- endostal (en todas los huesos). - Proliferación ósea a partir del recubrimiento membranoso, el periostio y los espacios medulares, que tienen una capa parecida al periostio llamada endostio, que transforma a las células mesenquimáticas en osteoblastos y de esta manera el hueso crece, pero a su vez el crecimiento no es solo crecimiento sino que también hay zonas donde se tiene que reabsorber tejido óseo para que además de crecimiento vaya cambiando la forma, y para eso están los macrófagos, células gigantes multinucleadas y osteoclastos. Mecanismos de Crecimiento: 1. Remodelación, fenómeno de aposición (por crecimiento periostal endostal) y reabsorción ósea, es decir un hueso va cambiando de forma a medida que va creciendo porque se va aponiendo nuevo hueso y además se va reabsorbiendo hueso ya formado. Deriva o corrimiento cortical, si tenemos una trabécula ósea donde en un lado existen osteoblastos que están formando hueso, en el otro lado existen cels gigantes multinucleadas que están reabsorbiendo hueso en esa misma trabécula, así la trabécula se va desplazando de una posición a otra en un movimiento que se llama deriva o corrimiento cortical, manteniendo la misma dimensión de la cortical, producto de la remodelación. Este proceso de remodelación crea zonas de aposición y zonas de reabsorción, que corresponden a los campos de crecimiento Campos de crecimiento: son zonas de aposición ósea y zonas de reabsorción ósea. Los diversos campos de crecimiento no presentan el mismo ritmo de actividad de crecimiento. Los campos con cierta importancia especial o alguna función notable en el crecimiento se denominan a menudo sitios de crecimiento. Por ejemplo, el cóndilo mandibular, es uno de estos sitios. Las acciones de los campos de crecimiento radican en el conjunto de tejidos blandos que activan, desactivan, aceleran y retardan las acciones histógenas de los tejidos conectivos osteógenos (periostio, endostio, suturas, membrana periodontal, etc.). El “programa genético” para el diseño y la construcción de un hueso se localiza, por tanto, en los músculos, las mucosas, los tejidos conectivos, los nervios, los vasos sanguíneos, la vía respiratoria, el cerebro como masa orgánica, etc., todos los cuales aportan señales informativas que regulan el desarrollo óseo. 2. Desplazamiento: Movimiento espacial independiente de un hueso a) Primario: por crecimiento del propio hueso. Es el movimiento físico de todo un hueso, que se presenta mientras éste crece y se remodela por aposición y reabsorción. Mientras el hueso crece por acumulación superficial en una dirección determinada, al mismo tiempo se desplaza en sentido opuesto. El proceso de acumulación de hueso nuevo no causa desplazamiento al “empujar” contra la superficie articular de contacto de otro hueso, sino que, la fuerza expansiva de todos los tejidos blandos en crecimiento que rodean al hueso, lo desplazan. Tan pronto ocurre lo anterior, se agrega hueso nuevo sobre la superficie de contacto. De este modo, por ejemplo, toda la mandíbula se desplaza hacia afuera de su articulación en la cavidad glenoidea mediante el agrandamiento por crecimiento del conjunto de tejidos blandos en la cara que crece, conforme esto sucede, el cóndilo y la rama crecen hacia arriba y atrás hacia el “espacio” formado por el desplazamiento. b) Secundario: por crecimiento y remodelación de huesos vecinos. Que es el mismo movimiento independiente y espacial del hueso pero producto del crecimiento de los huesos vecinos o distantes. CRECIMIENTO DEL COMPLEJO CRANEO-FACIAL El complejo cráneo facial desde el punto de vista académico, puede ser dividido en 3 zonas para entenderlo mejor, y de esta manera vamos a ver como crece individualmente cada una de estas zonas. Zonas del complejo cráneo facial 1. Bóveda craneana. 2. Complejo naso-maxilar. 3. Mandíbula. 1) CRECIMIENTO DEL CRANEO  BOVEDA CRANEAL: Su crecimiento es fundamentalmente de tipo sutural (estímulo crecimiento cerebral). Sin embargo, también presenta un crecimiento periostal-endostal (remodelación), que permite el engrosamiento y remodelación de las láminas óseas del cráneo. El crecimiento de la bóveda craneal está muy vinculado al crecimiento cerebral. Así, el ritmo de crecimiento en esta zona del cráneo es muy importante en los primeros años de vida, se dice que alrededor de los 2 años, la bóveda craneal ya a alcanzado ¾ de su tamaño, y continúa siendo muy intenso hasta los 7-8 años. Se va produciendo también, un engrosamiento de los huesos de la bóveda craneal del neonato o del niño, para después en el adulto ser mucho más gruesos. Mas adelante se producen en algunas zonas, espacios interiores entre las corticales óseas, los senos frontales.  BASE CRANEAL: Su crecimiento es bastante diferente al de la bóveda craneal, ya que participan tipos diferentes de osificación. Fundamentalmante de tipo endocondral, o también llamado crecimiento condrocraneal, este tipo de crecimiento comienza tempranamente en la vida intrauterina. La osificación de la base comienza a los 7 meses de vida intrauterina. Esta zona también es estimulada por el crecimiento cerebral y es intenso hasta alrededor de los 7 años, después disminuye notablemente. La base craneal del neonato esta formada por el esfenoides, occipital y temporal. Fundamentalmente en la base craneal el crecimiento es en sentido antero-posterior, el cual ocurre a nivel de las uniones cartilaginosas que existen entre los huesos, llamadas sincondrosis. Muy intenso en un principio, este crecimiento cartilaginoso va disminuyendo hasta alrededor de los 6-7 años en la zona anterior de la base craneal, que corresponde a todos los huesos que están desde la silla turca hasta la sutura frontonasal. Queda un importante vestigio en la zona posterior a la silla turca que es la sincondrosis esfenoocipital, que permanece abierta hasta alrededor de los 18 años, permitiendo el crecimiento sagital o antero posterior de la base del cráneo hasta los 18 años cuando termina todo el desarrollo. Edad de osificación aproximada de las distintas sincondrosis de la base craneal: Interesfenoidal, al nacer Interoccipital, a los 5 años Esfenoocipital, a los 18 años Esfenoetmoidal, a los 7 años. En las zonas laterales, entre los huesos parietales, parietal y occipital, o entre el parietal y el esfenoides existen algunas suturas que ayudan al desarrollo transversal de la base craneal. Y finalmente existe el crecimiento de tipo periostal-endostal que ocurre en todas las estructuras del complejo craneofacial ya que siempre existe la remodelación. 2) CRECIMIENTO DEL COMPLEJO NASOMAXILOFACIAL El complejo nasomaxilofacial está constituido por el maxilar superior, etmoides (lámina vertical y masas laterales), vómer, huesos palatinos y malares. Relacionados con la base del cráneo por suturas dispuestas relativamente de forma paralela de manera de permitir que el crecimiento ocurra hacia delante y abajo. Tipos de crecimiento: 1. Cartilaginoso. En el tabique o septum, a nivel de la zona media, el crecimiento es de tipo cartilaginoso. Este tipo de crecimiento obliga al maxilar a desplazarse secundariamente hacia adelante y abajo. 2. Sutural. También hay crecimiento de tipo sutural, por la aposición ósea en los sistemas suturales de la zona posterior, se produce entonces un desplazamiento primario del maxilar hacia delante y abajo. Sistema de suturas paralelas o retrofaciales: • Sutura frontomaxilar. • Sutura cigomatomaxilar. • Sutura cigomatotemporal. • Sutura pterigopalatina. 3. Crecimiento periostal-endostal. Que produce un desplazamiento primario, y también ocurre un desplazamiento secundario en respuesta a las exigencias funcionales. Resultado final: crecimiento hacia delante y abajo. En el complejo nasomaxilofacial existe un estímulo de crecimiento especial en respuesta a las funciones fundamentales realizadas en esa área como son la respiración, fonoarticulación, masticación y deglución, así como también por los tejidos blandos que rodean (ojos, lengua) y que son capaces de producir una modificación en los tejidos óseos. Esto lo denominamos crecimiento visceral.  Crecimiento en altura o vertical (descenso del hueso alveolar) del complejo nasomaxilar • Desplazamiento por suturas. • Crecimiento de la apófisis alveolar y erupción dentaria, que es el que aporta mayor crecimiento vertical. • Crecimiento del tabique nasal. • Crecimiento periostal-endostal, especialmente a nivel de la bóveda palatina (descenso del piso de las fosas nasales y techo de la cavidad oral) La altura anterior de la cara va a estar determinada por: • Estructuras óseas nasomaxilares • El hueso alveolar • El tabique nasal • La fosa craneal anterior.  Crecimiento en anchura o transversal: • Desplazamiento por aposición ósea a nivel de las suturas medias. La sutura palatina media aporta en el crecimiento hasta alrededor de los 17 años • Crecimiento por aposición ósea en cara externa del maxilar, se produce una remodelación.  Crecimiento en sentido antero-posterior: | • Aposición ósea en las zonas posteriores, en la tuberosidad, produciéndose un desplazamiento primario hacia adelante del maxilar. • Crecimiento sutural posterior, a nivel de los huesos palatinos (detrás del maxilar). El crecimiento anteroposterior es bastante importante, porque permite el desarrollo del espacio llamado campo molar, necesario para la erupción de los molares. 3) CRECIMIENTO DE LA MANDIBULA Tipos de crecimiento: 1. Crecimiento cartilaginoso. A nivel del cóndilo fundamentalmente, y a nivel de la sínfisis mandibular que es una sincondrosis en la zona anterior que une los 2 segmentos de la mandíbula en la zona media, pero que no es tan importante en el crecimiento transversal porque se cierra tempranamente (al año de vida) 2. Crecimiento periostal-endostal. En todo el resto de la superficie de la mandíbula, cuerpo y rama  CRECIMIENTO DEL CONDILO: El crecimiento es de tipo cartilaginosos. El cóndilo, es un cartílago de tipo secundario que no se forma en la etapa intrauterina como los de la base del cráneo, sino que debe pasar de una etapa de tejido mesenquimático a tejido cartilaginoso, para así cumplir una función de sostén primaria y después osificarse (no es un cartílago embrionario). Este cartílago secundario actúa como un centro de crecimiento, que es un campo de crecimiento que tiene mayor actividad que otros. Es un tejido adaptable a las presiones. Crece hacia atrás, arriba y afuera, produciendo un desplazamiento de la mandíbula hacia delante y abajo.  CRECIMIENTO DE LA RAMA: Reabsorción en borde anterior, esto lo vemos clínicamente porque aparece el campo molar, el espacio para la erupción del 1º, 2º y 3º molar. Aposición en borde posterior de la rama, manteniendo la dimensión normal de la rama. Remodelación de distintas zonas, que proveen curvaturas y crecimiento vertical. Este crecimiento de la rama hacia atrás y arriba condiciona un desplazamiento primario de la mandíbula hacia delante y abajo.  CRECIMIENTO DEL CUERPO: Aposición de tejido óseo en la cara vestibular. Reabsorción en la cara lingual. Aposición en sínfisis, apareciendo el mentón, mas pronunciado en la edad adulta. Reabsorción en hueso labial, zona incisiva, para marcar el mentón. La sincondrosis mandibular que relaciona a las hemimandíbulas proporciona un desarrollo transversal. Esta sincondrosis se cierra a los 8 meses de vida, por lo tanto de aquí en adelante el desarrollo transversal de la mandíbula para dar cabida a las piezas anteroinferiores definitivas está a cargo de procesos de aposición y reabsorción (crecimiento endostal-periostal). El crecimiento sagital del cuerpo, esta dado por la reabsorción del borde anterior de la rama, la cual proporciona espacio para la erupción de los molares.  CRECIMIENTO DE LA APOFISIS CORONOIDES: La apófisis coronoides crece y se remodela por aposición y reabsorción diferencial. En su parte inferior, bajo la línea milohioidea existe aposición en su cara interna y reabsorción en la cara externa. Esto condiciona un incremento vertical de la coronoides con un desplazamiento curvado hacia arriba y afuera.  CRECIMIENTO DE LA APOFISIS ALVEOLAR: El hueso alveolar crece siguiendo. Existe aposición por lingual y reabsorción por vestibular, lo que trae como consecuencia un incremento vertical de la apófisis alveolar y de la dentición. INTEGRACION DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL COMPLEJO CRANEOFACIAL Elementos a considerar para la integración del crecimiento y desarrollo craneofacial: • Base Craneal Anterior • Base Craneal Posterior • Componente Nasomaxilar (septum nasal en una edad muy temprana, tabique nasal, apófisis alveolar, hueso palatino, etc.) • Mandíbula (cóndilo, rama, cuerpo mandibular, y en el el componente alveolar) Porcentajes de Crecimiento Facial: Cráneo 1-5 años 85% 5-10 años 11% Maxilar 1-5 años 45% 5-10 años 20% Mandíbula 1-5 años 40% 5-10 años 25% Estos porcentajes demuestran que a los 5 años de edad, el 90% del tamaño final de la cabeza ya está formado, mientras que el maxilar y la mandíbula tienen expectativas de crecimiento pendientes aún. Entonces el reto para una anomalía que ya se presenta en dentición temporal es un futuro con aspectos más sensibles e influenciables. Ahora a los 12 años de edad, en que quedan 3 años aproximadamente de crecimiento maxilar y mandibular, las posibilidades de influir en el crecimiento son menores. Enlow en 1975, tomó conceptos de distintos autores y grupos que estudiaban en forma longitudinal y transversal el crecimiento y desarrollo craneofacial, y dividió este proceso de crecimiento y desarrollo en 17 estadios, para darle un entendimiento con dos connotaciones, una didáctica para poder enseñarlo y transmitirlo, y por otro lado una secuencia lógica de acuerdo a la evolución del crecimiento y desarrollo craneofacial. PRINCIPIOS DE CRECIMIENTO (ENLOW) • El crecimiento se realiza mediante la combinación de aposición y reabsorción en diferentes estructuras óseas. • Cada hueso presenta distintas áreas o campos de crecimiento. • En una misma estructura hay diferentes intensidades y ritmos de crecimiento, determinadas por los diferentes momentos del desarrollo. • Todos los huesos sufren un remodelamiento total, es decir, cambia la forma y el tamaño de ellos. • Cada hueso sufre un desplazamiento de tipo primario, debido a su propio crecimiento. • Los huesos sufren desplazamientos secundarios debido al crecimiento de los huesos vecinos. CONTROL MORFOGENETICO DEL CRECIMIENTO CRÁNEO FACÍAL TEORÍAS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO Dr. Marco Merino Gerlach (Especialista en Ortodoncia) El cráneo humano posee un sistema de crecimiento muy complejo. El crecimiento de la bóveda craneana está ligado al crecimiento del cerebro, mientras que el crecimiento de los huesos de la cara es casi independiente del crecimiento del cráneo, aunque estos huesos estén en contacto con el mismo. El crecimiento del cerebro afecta más el crecimiento de la bóveda que el de la base. Existen factores que influyen, modifican y controlan el crecimiento cráneo facial. Estos son: 1. Los factores genéticos intrínsecos, son aquellos inherentes a los tejidos mismos del cráneo. Ejercen influencia en el interior de las células, determinando la potencialidad de las mismas. 2. Los factores epigenéticos, determinados genéticamente, pero que manifiestan su influencia en forma indirecta, fuera de las células de las cuales son producidas. Los factores epigenéticos locales emanan de estructuras adyacentes y proveen una acción local. Por ejemplo, el ojo, el cerebro, etc. Las modificaciones estructurales o funcionales de estas estructuras asociadas ejercen un efecto modificador sobre el complejo cráneo facial primario. Los factores epigenéticos generales, son producidos por estructuras a distancia y ejercen una influencia general, como lo es por ejemplo las hormonas de crecimiento y las hormonas sexuales. 3. Los factores ambientales locales, son aquellos que poseen una acción local, y provienen del ambiente externo. Un ejemplo de este grupo de factores son las fuerzas resultantes de las contracciones musculares. 4. Factores ambientales generales, que poseen, un amplio rango de acción. En este grupo encontramos a los alimentos y el suplemento de oxígeno, entre otros. Van Limborgh concluyó en su trabajo, que la diferenciación craneal está principalmente controlada por la influencia de los factores epigenéticos locales, que emanan de estructuras adyacente de la cabeza como lo son el cerebro, los ojos y el oído interno. En relación al esqueleto craneal, asume que el crecimiento del condrocráneo (cartílago craneal), es controlado por factores intrínsecos, y que el crecimiento del desmocráneo (bóveda craneana) es controlado por la acción de los factores epigenéticos locales; el crecimiento del desmocráneo se encuentra también influenciado por la acción del los factores ambientales locales, en particular por las fuerzas musculares. Crecimiento Sutural Comparado con el crecimiento cartilaginoso y el crecimiento de la matriz funcional. Existen tres principales hipótesis de trabajo para explicar el crecimiento craneal. Estas hipótesis están relacionadas principalmente con investigadores como Sicher, Scott y Moss. 􀂃 La teoría tradicional del crecimiento del cráneo (postulada por Sicher), indica que los factores genéticos intrínsecos son el factor principal, mientras que los factores ambientales (influencia muscular) sólo provocan, cambios de modelado, reabsorción y aposición. En esta explicación, el crecimiento del cráneo es casi independiente del crecimiento de las estructuras adyacentes, o ambos se encuentran bajo el mismo estímulo genético. Sicher adjudica igual valor a todos los tejidos osteogénicos, cartílago, suturas y periostio. Sin embargo, su teoría se llama por lo general teoría del dominio sutural, con proliferación, de tejido conectivo y aposición de hueso en la sutura como principal fenómeno. 􀂃 La hipótesis de Scott, es aquella que afirma que los factores intrínsecos que controlan el crecimiento se encuentran presentes en el cartílago y en el periostio, y las suturas sólo son centros secundarios de crecimiento, dependientes de la influencia extrasutural. Scott cree que las porciones cartilaginosas del cráneo deben ser reconocidas como centros primarios del crecimiento, y el tabique nasal el principal factor de crecimiento del maxilar superior. El crecimiento sutural responde a la proliferación de la sincondrosis y a los factores ambientales locales. 􀂃 La última teoría a estudiar, es la de Moss. Esta afirma que el crecimiento óseo del cráneo es totalmente secundario. Basándose en la teoría del componente craneal funcional de van der Klaauw, Moss apoya el concepto de la matriz funcional. Concede importancia al dominio de las estructuras no óseas del complejo cráneo facial sobre las porciones óseas. Moss afirma que el crecimiento de los componentes esqueléticos, ya sea endocondral o intramembranoso, depende principalmente del crecimiento de las matrices funcionales. Esto es análogo al concepto de MATRICES FUNCIONALES Generalidades En su artículo publicado en el año 1969, el Dr. Melvin Moss hace una revisión de los conceptos básicos que sustentan su teoría y demuestra como los dos tipos de matrices funcionales descritas (periosteales y capsulares) cumplen roles diferentes pero complementarios en el crecimiento cráneo facial. Concepto Operacionalmente, la cabeza es una región del cuerpo donde se llevan a cabo una gran, cantidad de funciones como la respiración, la deglución, la audición, la visión, etc. Cada una de estas funciones es ejecutada por lo que Moss denomina un componente craneal funcional. Los componentes craneales funcionales pueden definirse como los tejidos, órganos, espacios y partes óseas necesarias para llevar a cabo una función determinada A su vez, cada componente craneal funcional consta de una matriz .funcional y una unidad esqueletal. 1. La matriz funcional: realiza la función propiamente dicha y proporciona el estímulo externo primordial para el crecimiento y mantenimiento de las unidades esqueletales. 2. La unidad esqueletal: su rol biomecánico es el de proteger y/o soportar a su matriz funcional correspondiente. Las unidades esqueletales están formadas por tejidos esqueléticos (óseos y cartilaginosos). Por ejemplo: la apófisis coronoides de la mandíbula es una unidad esqueletal y su matriz funcional correspondiente es el músculo temporal, que se inserta en ella. El proceso de crecimiento involucra traslación en el espacio y cambios en forma y tamaño, La evidencia experimental acumulada señala que todos los cambios en forma, tamaño y posición espacial de las unidades esqueletales son secundarios a cambios primarios en sus matrices funcionales específicas. Retomando el ejemplo previo, la afirmación hecha en el párrafo anterior equivale a decir que las modificaciones que sufre la apófisis coronoides de la mandíbula durante el proceso de crecimiento son consecuencia de las demandas funcionales que sobre ella ejerce el músculo temporal. Los componentes craneales funcionales (matrices funcionales + unidad esqueletal) se organizan o agrupan en forma de cápsulas craneales. Mencionaremos dos de estas cápsulas: la neurocraneal y la orofacial. La cápsula neurocraneal contiene la masa neural (cerebro, meninges y líquido cerebroespinal) y el esqueleto neural. La cápsula orofacial, limitada por piel y mucosas, contiene los huesos faciales y el espacio funcional oro-naso-faringeo (cavidades nasales, faríngeas y bucales). Tipos de matrices Las matrices funcionales son de dos tipos: periosteales y capsulares. Entre ellas existen diferencias importantes. 1. Las matrices periosteales son aquellas que actúan en forma directa sobre las unidades esqueletales con las cuales se relacionan estimulando los procesos de aposición y reabsorción óseas o de proliferación cartilaginosa dependiendo de la naturaleza de la unidad esqueletal en cuestión. El efecto neto de las matrices periosteales es la modificación en la forma y tamaño de su unidad esqueletal respectiva. Los músculos, las glándulas, los nervios, el tejido adiposo e incluso los dientes actúan como matrices funcionales periosteales. El músculo masetero es una matriz periosteal ya que actúa directamente sobre la rama mandibular produciendo reabsorción y aposición óseas. 2. Las matrices capsulares son concebidas como espacios o volúmenes contenidos dentro de las cápsulas neurocraneal y orofacial. La matriz funcional de la cápsula neurocraneal es la masa neural y la matriz funcional de la cápsula orofacial, vista como un todo, es el espacio funcional de la cavidad oro-naso-faríngea (cavidades nasales, bucales y faríngeas). Al crecer, dichas matrices capsulares, actúan de forma indirecta y pasiva sobre las unidades esqueléticas con las que se relacionan, produciendo su. traslación o desplazamiento en el espacio, concretamente, la expansión volumétrica de la masa neural produce el desplazamiento de la bóveda craneal en el espacio así como el aumento del espacio oro-naso-faríngeo produce la traslación del esqueleto facial. En conclusión, la teoría de Moss establece que el crecimiento cráneo facial es consecuencia de la actividad de ambos tipos de matrices funcionales. Las unidades esqueletales se trasladan en el espacio y experimentan cambios en forma y tamaño gracias a la influencia de las matrices capsulares y periosteales respectivamente. Queda así demostrado el rol diferente pero complementario de ambos tipos de matrices funcionales. CONCLUSIONES: El conocimiento de los conceptos generales del crecimiento y desarrollo y especialmente de los procesos específicos de cambio morfológico- estructural cráneofacial a través del tiempo permiten al clínico odontolólogo general o especialista establecer de mejor manera un diagnóstico con visión de largo plazo y de esta manera poder implementar las medidas que involucren acciones preventivas, interceptivas y terapéuticas de los distintos componentes morfofuncionales en crecimiento.