Adulto 1. Diseño en PPR

DISEÑO EN PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE ¿Qué es DISEÑO en PPR? Diseño es cuando nosotros nos ponemos a pensar o a preconcebir alguna estructura, la plasmamos en un dibujo, en una gráfica y la llevamos a la práctica, en PPR, ustedes tienen una serie de elementos, de partes que constituyen una prótesis parcial removible, y que estos deben conjugarlos y llevarlas a la práctica. El diseño en Prótesis parcial removible es “determinar la forma y los detalles estructurales de una PPR”. Como han visto en sus seminarios, los conectores, los apoyos, los tipos de retenedores, y como ustedes ya tienen ese conocimiento, ahora deben plasmarlo en su diseño. ¿Cuándo diseñamos? - Nosotros diseñamos en la etapa de examen, de diagnostico de nuestro paciente. - Con los modelos preliminares, de diagnostico. - Antes de iniciar cualquier proceso restaurativo o la modificación de la boca del paciente - Antes de tomar la impresión definitiva. ¿Por qué diseñamos nosotros y no el Laboratorio? Nosotros intentemos entregarles a ustedes la mayor capacidad y mayores destrezas y ustedes son los encargados de decidir las partes que incluirán en su prótesis parcial, ya que el laboratorio es un muy buen apoyo, pero recordemos que es un técnico, que complementa nuestro trabajo, el laboratorio puede haber realizado mil prótesis, pero son ustedes los que han estado con su paciente, los que realizaron el diagnostico y tienen la base teórica para elegir el mejor plan de tratamiento adecuado a su paciente. Consideraciones para el Diseño a. Soporte b. Retención c. Paciente a. Soporte: El soporte es la consideración principal o primaria para el diseño. Es lo primero de lo cual debemos preocuparnos, nosotros sabemos que nuestro paciente va a comer con su prótesis, va a realizar fuerzas y esas fuerzas necesitamos que se disipen en el remanente biológico, y que estos se disipen de la mejor manera posible. Entonces debemos pensar en:  Los apoyos deben dirigir adecuadamente las fuerzas al pilar. Los dientes dentro de la boca son los que anatómica y fisiológicamente están diseñados para soportar y transmitir las fuerzas, ustedes saben que el diente a través de su ligamento periodontal disipa las fuerzas al hueso, estas fuerzas deben ser por tracción, o sea se ejerce fuerza sobre la pieza, el LP lo transforma en tracción y es la manera más fisiológica de disipar las fuerzas al hueso alveolar. Si nosotros comprimimos mucosa, el hueso (hueso desdentado) se reabsorbe, entonces todas las otras fuerzas habitualmente sobre mucosas, se traduce durante el tiempo en reabsorción, o sea es nociva. Por eso nosotros vamos a privilegiar los apoyos dentarios para disipar las fuerzas aplicadas a la prótesis.  Las fuerzas deben ser distribuidas entre dientes y mucosa. Necesitamos utilizar la mucosa, para eso sabemos que mientras más superficie tengamos, menor es la presión que generamos sobre el hueso, tratamos de extendernos fisiológicamente a todas las áreas que nos permiten soportar de mejor forma estas fuerzas.  Proveer máximo soporte mucoso en clase I-II.  La PPR debe ser rígida  Preservar los contactos céntricos. Recuerden los principios de estabilidad en el Sistema Estomatognatico, la aplicación de fuerzas, la máxima intercuspidación, la relación articular, y todo esto tiene un equilibrio, y si nosotros brindamos la mayor cantidad de contactos céntricos, mantendremos mejor la estabilidad del S.E.  y como podemos modular estas fuerzas en soporte. ¿Cómo se les ocurre que podemos modular esto? SI el paciente igual va a comer, mientras mayor cantidad de apoyo oclusales y mayor sea el área de estabilidad mejor serán moduladas las fuerzas, mejorara la distribución de fuerzas. Otra forma será disminuir la cantidad de piezas dentarias a reemplazar, no traten de devolver hasta el 3er molar, colocamos un arco corto, mientras menos cantidad de piezas dentarias yo tenga, va a ser menor la carga que se generara, y mientras mayor cantidad de contacto en mic tengan las piezas en acrílico será menor la fuerza a generar. Y finalmente, decirle al paciente que no coma cosas extremadamente duras. Tal y como alguien con una pierna ortopédica no puede correr un maratón, alguien con prótesis no puede pretender comerse el medio asado xD. b. Retención: La retención no es un factor primario en diseño (NO ES DETERMINANTE EN EL DISEÑO), nosotros necesitamos que la prótesis se retenga pero que no en este esfuerzo se termine por sacar las piezas que le quedan al paciente, necesitamos que se retenga adecuadamente, es como una ambigüedad, la menor retención posible que le de confort y estabilidad al paciente, y que no solo caiga la pega en los retenedores directos, sino que este complementada por la retención indirecta. Resumiendo tenemos como consideración: • que no genere fuerzas torsionales sobre los pilares. • establecer retención indirecta: La retención indirecta está dada por todos los elementos de la prótesis que no esté en el complejo retentivo, como por ejemplo: conectores mayores, bases prótesicas. Y que impiden los movimientos rotacionales de la prótesis. Mientras más elementos actúen como retenedores indirectos vamos quitándole pega al complejo retentivo. La pieza dentaria está hecha para soportar las cargas para ella misma, son piezas que habitualmente están debilitadas y que más encima nosotros le damos la pega de soportar la prótesis. c. Paciente: Es importante considerar para el diseño al paciente, en cuanto a: ✓ experiencia previa: échenle una miradita a la prótesis que traía el paciente, y preguntarle como se sentía con esa prótesis, si el paciente odiaba a esa prótesis traten de cambiarla (con fundamentos), si el paciente estaba muy a gusto con su prótesis, 20 años la llevaba y si ustedes cambian el diseño, el paciente ni por si acaso la va a soportar. ✓ expectativas: a la funcionalidad, a lo que va a comer, a lo que el quiere comer, expectativas estéticas, eso nos indica que retenedores vamos a colocar, etc. ✓ evaluación remanente biológico. ✓ comodidad del paciente: debemos tener en cuenta que tenga un eje de inserción aceptable para el paciente, que no le sea muy difícil poder sacarse su prótesis. ✓ posibilidades económicas: Nosotros eventualmente debemos indicar trabajos adicionales a ese presupuesto, como incrustaciones, coronas, etc. METODICA DE DISEÑO Ya todos tienen su impresión definitiva, realizan un vaciado, tienen lápiz a mano y sus conocimientos, deben partir por diseñar en el siguiente orden: 1. Apoyos oclusales 2. Retenedores 3. Conectores mayores 4. Conectores menores 5. Retenciones para acrílico de bases (rejillas) 6. Extensión de las bases 1. APOYOS OCLUSALES Van a ubicar los apoyos oclusales, para eso es relevante tener claro:  Cuál es la vía de carga de nuestra prótesis: Si es una vía de carga dentaria, ahí nosotros tenemos un área de estabilidad cuadrangular, y la posición de los apoyos en ese caso esta más o menos clara y definida. El problema es cuando tenemos ejes rotacionales, tenemos esas prótesis dentomucosoportadas, la ubicación de los apoyos ahí podría ser relevante.  Evaluación diente pilar (es): Aquí evaluamos: • estado periodontal • morfología radicular y coronaria • proporción corono radicular • índice de área ósea • localización del diente en el arco • relación del diente con tramo desdentado • oclusión antagonista  Evaluación soporte mucoso (reborde): Es una zona de soporte secundario • calidad del reborde (hueso y mucosa) • extensión del reborde: debe ser lo más extenso dentro de límites funcionales. • tipo y precisión de la impresión.  Áreas de estabilidad: En este caso una clase III modificación 1 nosotros tenemos una prótesis dentosoportada, sabemos que todo lo que este por dentro de esa figura en verde estará dentro de un área de estabilidad y la prótesis no va a rotar, todo lo que este por fuera de esta área tendrá tendencia a rotar, esta es la mejor forma de darle estabilidad a la transmisión de las cargas.  Ejes rotacionales: En clase I, cuando nosotros pensamos en la colocación de los apoyos, generamos ejes de rotación por detrás de estos apoyos se va a generar un eje de rotación y la prótesis va a tender a moverse y para evitar esto se colocara apoyos oclusales que impidan esta rotación, lo ideal es que sea lo más anterior posible, pero habitualmente por características anatómicas de esas piezas (8 y 9) y comodidad, decidimos colocarlos en caninos.  Ubicación del Apoyo – Lecho oclusal: • Ubicación (Mesial- Distal-Cingular) Extensión y Grosor: Si cambiamos el apoyo a de distal a mesial, tendríamos una palanca clase II lo que sería más favorable para la pieza pilar. • Angulación: Lo ideal sería que ubiquemos los apoyos en el centro de la cara oclusal para transmitir las fuerzas de manera lo más longitudinal, pero como sabemos es casi imposible, pero lo colocamos en un extremo de la cara oclusal, pero el diseño que hacemos genera una suma de vectores que generan que esa carga se transmita de manera longitudinal. • Extensión 2. DISEÑO DE RETENEDORES “La localización de las zonas retentivas es el factor más importante en la selección del retenedor” La elección de un diseño de retenedor debe ser correcta desde un punto de vista biológico y mecánico, sobre la base del diagnostico y plan de tratamiento establecido. La clave para el éxito en el diseño de los retenedores: ✓ evitar transmisión directa de fuerzas de inclinación y torque a los pilares. Esto tiende a generar movilidad. ✓ las partes del complejo retentivo estén correctamente posicionadas sobre el pilar dentario. Estos están posicionados por el apoyo oclusal. Esto es fundamental que se encuentren correctamente posicionados y es para que ejerza su acción el brazo recíproco, porque es el que da estabilidad al pilar. Cuando estén correctamente posicionados y no hay fuerzas que actúen sobre la prótesis, el brazo retentivo no tendría que estar haciendo ninguna fuerza sobre el pilar, la acción la ejerce cuando tiende a desalojarse la prótesis, es en este momento cuando actúa la parte activa del brazo retentivo. ✓ proporcione retención razonable. ✓ sea compatible con la localización de las áreas retentivas, el contorno de los tejidos y los deseos estéticos del paciente. ¿Cuáles son los retenedores más retentivos? Los infraecuatoriales o los a barra son los más retentivos. Pero es fácil romperlo, y es difícil de ajustarlos. Pregunta Dr Fritz ¿Y si son más retentivos, por que los indicamos en pilares adyacentes a extremos libres? Porque se desactivan en la rotación, recordemos que los supraecuatoriales tienen este sector mas rígido y solo la parte infraecuatorial es mas flexible, todo ese abrazo que le da el retenedor a la pieza actúa como torque sobre esta pieza pilar, por eso elegimos infraecuatoriales en clase I y II adyacente a los extremos libres. ¿Qué retenedor elijo? Factores a tener en cuenta ✓ es una PPR dentosoportada -mixta ✓ que características tiene el pilar: ✓ ubicación en el arco (estetica), tipo de sonrisa ✓ cantidad de retención: 1. dimensión del ángulo de convergencia cervical 2. distancia que se introduce el retenedor en el socavado retentivo 3. flexibilidad del retenedor. ✓ desde mesial o distal ✓ colado, labrado. ✓ riesgo cariogénico ✓ experiencia anterior - habilidad psicomotriz del paciente. 3. CONECTOR MAYOR ✓ tipo de prótesis (dentosoportada – dentomucosoportada) ✓¿ Participará en el soporte?. Si yo tengo una clase I de Kennedy, no pienso en colocar una barra palatina, aquí pensamos en tener mayor soporte y elegimos una placa. ✓ experiencia anterior del paciente (como era su conector anterior, si era favorable o no para el paciente) diseño conectores mayores ✓ libres de tejidos móviles ✓ evitar ubicarlos en tejido gingival. Los ubicamos lejos de los tejidos gingivales, porque se generara inflamación. Esta el caso que los ubicamos sobre las piezas dentarias como la placa lingual. ✓ evitar el contacto con prominencias óseas (en la inserción y remoción de la prótesis) ✓ debe aliviarse su paso en caso de torus o rafe medio palatino ✓ simetría, atravesar recto línea media ✓ en prótesis con extensiones distales libres, debe ir aliviado en función 4. CONECTORES MENORES: Placas Proximales: ✓volumen suficiente para ser rígido. ✓sin dejar de ser lo más pequeño posible. ✓su cruce por la encía debe ser abrupta. ✓no ubicarse en las superficies convexas, sino en una tronera (espacio interproximal). Porque el paciente lo va a notar y le va a molestar. 5. RETENCIÓN PARA ACRILICO (SILLAS) - Rejilla: La rejilla es lo que le va a permitir a esta base metalica, la trabazón mecánica con el acrílico, por supuesto con las piezas dentarias que coloqueremos. La colocamos sobre la parte más alta de nuestro reborde. 6. EXTENSIÓN DE LAS BASES La extensión de la base es hasta donde ustedes se van a proyectar en el acrílico, la extensión de la base es el límite de nuestra prótesis y que esta dado por la cero funcional de nuestra prótesis.