Ciru II. Exo compleja

Técnica de exodoncia complicada Exodoncia complicada:  La pueden encontrar como: exodoncia a colgajo, exodoncia con osteotomía, exodoncia abierta, exodoncia quirúrgica, etc  Consiste en la intervención de cirugía bucal mediante la cual se extrae un diente o parte de él utilizando todas o algunas de las fases que componen el acto quirúrgico  En esencia consiste en eliminar una raíz o una pieza dentaria por métodos quirúrgicos, llámese complementándose con una incisión, colgajo, osteotomía, odontosección, etc.  Indicaciones: 1) Fracaso de exodoncia simple: por ejemplo usamos un fórceps que no era el adecuado, ocupamos un elevador que no correspondía o queríamos hacerlo rápido e hicimos los movimientos cortitos. Tienen que pensar siempre que la exodoncia es por dilatación del alveolo y si ustedes no dilatan el alveolo no podrán hacer los movimientos que correspondan. Como dato de experiencia: si ustedes toman una pieza, cualquiera que sea, y hacen los movimientos que les dijeron y no la mueven, están con problemas, de tal manera que en algunos minutos pueden fracturar el alveolo o la tabla externa o la lingual dependiendo de la pieza que estén extrayendo. A veces cuando la pieza está complicada y ustedes la quieren sacar vía exodoncia simple, el procedimiento puede ser traumático y el post operatorio doloroso, entonces en este tipo de situaciones conviene hacer una exodoncia abierta y así brindamos un post operatorio menos doloroso al paciente. -Ejemplos: Fractura de tuberosidad, fractura de tabla lingual de los dientes inferiores 2) Dientes con caries extensas: es algo bastante infrecuente actualmente, porque la odontología afortunadamente ha evolucionado mucho y prácticamente las exodoncias son contadas con los dedos de la mano. No era como antaño en donde hacíamos las exodoncias que quisiéramos. Hoy dia están todas las posibilidades de hacer tratamiento de conducto, coronas, incrustaciones, etc, antes de realizar una exodoncia. 3) Raíces fracturadas 4) Dientes con posición ectópica: siempre que ortodoncicamente estén indicadas 5) Rizálisis interna o externa 6) Dientes desvitalizados: téngalo presente: “pieza tratada, pieza que presenta problemas para hacer una exodoncia”. 7) Dientes con anomalía radicular: dislaceraciones, raíces largas y delgadas, etc. 8) Dientes con hipercementosis  Fracaso de exodoncia simple: 1) Dientes con caries extensas 2) Raíces fracturadas de dientes con posición ectópica 3) Rizálisis interna o externa con dientes desvitalizados 4) Diente con anomalía radicular 5) Diente con hipercementosis (a veces tienen una forma como una verdadera cabeza, circular, que a veces cuando uno las mueve, rota, y no sale para ninguna parte, se mueve solamente)  Causas predisponentes 1) Raíces con anquilosis 2) Caries extensa o destructiva 3) Pieza con hipercementosis 4) Hueso con hipercondensación o esclerótico 5) Mala técnica de exodoncia 6) Elección errónea del instrumental 7) Anatomía radicular anómala  Errores que llevan de una exodoncia simple a una complicada 1) Rotación en piezas que anatómicamente no lo permiten (molares, ya sea superior o inferior, e incluso premolares) Solo se pueden rotar dientes uniradiculados. 2) Fuerza excesiva y no controlada: es bastante frecuente en ustedes, sobre todo ahora cuando van a empezar. 3) Prehension poco firme 4) Prehension a nivel coronario (la prehension debe ser lo mas apical posible) 5) Mala alineación de fórceps (cuando lo ubican en forma angulada y no paralelo al eje mayor del diente)  Conocimiento y competencias ¤ Deben tenerse claros los conceptos de exodoncia simple antes de intentar una exodoncia complicada ¤ Siempre tienen que ver si tienen alguna pieza con tratamiento de conducto, muy destruida, es preferible tomar una radiografia y ver lo que tiene con el fin de prevenir las complicaciones. ¤ Adelantarse a la complicación (prevenirlas)  Instrumental quirúrgico ¤ Bisturí ¤ Sindesmotomo ¤ Periostotomo o decolador ¤ Carpule ¤ Bandeja de examen ¤ Porta aguja ¤ Etc.  Etapas del acto quirúrgico 1) Anestesia 2) Incisión 3) Colgajo mucoperiostico 4) Osteotomía 5) Odontoseccion 6) Regularización del alveolo 7) Acondicionamiento de tejidos 8) Sutura Se supone que cuando ustedes van a iniciar una exodoncia, van a elegir una técnica anestésica adecuada, de tal manera que los que piensen que solamente van a hacer anestesia infiltrativa no van a poder hacer exodoncia (tienen que saber técnicas anestésicas de corrido). La incisión y el colgajo van de la mano, es decir, la incisión limita el colgajo. El colgajo, es un sector de tejido limitado por la incisión y esto les permite tener un campo operatorio mas amplio y pueden acceder a una pieza dentaria en mejor condiciones. Los colgajos van a ser estudio de otra clase asi que solamente se los voy a nombrar. La osteotomía, es la eliminación del tejido óseo frente a la pieza en cuestión La odontosección se refiere a dividir una pieza dentaria en varios fragmentos para facilitar la eliminación. Una vez que ustedes hicieron la osteotomía, los bordes del alveolo van a quedar irregulares, para eso ustedes tienen que tener los elementos necesarios para que ese hueso quedo lo mas suave posible porque si no el paciente cada vez que se pase la mano por la cara los va a recordar y cada vez va a sentir un borde filudo o, sobretodo si es varón, con la maquina de afeitar se va a herir y se va a acordar que ustedes dejaron algo ahí que no debieron dejar. El acondicionamiento de tejido se refiere a llevar todo a la normalidad: hacer un lavado prolijo, curetaje, lavar con suero y llevar el colgajo a su posición. Y por último, la sutura, que después la verán con mayor profundidad.  Ventajas de esta cirugía 1) Campo quirúrgico más amplio 2) Menos traumática para el paciente 3) Mejor periodo post-operatorio 4) Menos estrés para el paciente y el operador 5) Mejor cicatrización: como ustedes abren tejido y maceran menos tejido, va a ser más rápida y sin complicaciones. Colgajo  ¿Qué es?  Principales: 1) Colgajo gingival o crevicular 2) Colgajo triangular o semi neumann 3) Colgajo trapezoidal o Neumann 4) Colgajo semilunar modificado o Wassmund 5) Colgajo semilunar Osteotomia  Fresas quirúrgicas  Con escoplo  Instrumental manual o rotatorio (Micromotor con pieza de mano y sus fresas)  Evitar el calentamiento del hueso: por eso es que cuando ustedes hacen una extracción a colgajo con esta pieza llamada fresa quirúrgica tienen que tener su asistente que les vaya echando un chorrito de suero para evitar el calentamiento del hueso y la necrosis de éste, no se olviden que sobre 42° tenemos necrosis y coagulación de las proteínas. Tiene que ser micromotor eléctrico y no neumático, para evitar los enfisemas. Odontosección  Se refiere no solamente a dientes multiradiculares o impactados, sino que muchas veces vamos a ver que se realiza en piedras uniradiculares pero que tengan una raíces curvas y/o divergentes, o raíces largas y finas que estén en relación a una cavidad anatómica como el seno maxilar el nervio mandibular.  Hueso interradicular atrapado  Raíces dislaceradas  Estructuras anatómicas muy cercanas  Anquilosis  La odontosección la realizamos: o Con fresas quirúrgicas o Con elevador o Con escoplo Para la regularización del hueso (alvéolo) tenemos:  Fresas quirúrgicas  Gubia  Lima para hueso (el mas utilizado) Tienen que ser lo más económico posibles con el hueso alveolar, dejar la mayor cantidad de hueso posible. Acondicionamiento del alvéolo Esto es fundamental, eliminar todas las esquirlas, hacer un buen curetaje, lavar profusamente con suero. Sutura Que puede ser con seda, catgut, para que la cicatrización sea en primera intención. Técnica para dientes unirradiculares 1) Al levantar el colgajo puede intentarse exodoncia con fórceps. 2) Hacer una fractura de la tabla vestibular (debe ser un hueso con tabla delgada) 3) Eliminar 1 o 2 tercios de la corona con fresa, eliminando la pared vestibular, y a través de esta exposición de la raíz, con un elevador hacer el movimiento por palatino y exponer la pieza completa. 4) Hacer un orificio de 3-4 mm y con un elevador curvo, eliminar la pieza hacia abajo,. Esto se logra a veces cuando uno quiere preservar la pared vestibular intacta. Una de las más conservadoras se refiere a que vamos a hacer un levantamiento muy económico de la encía, como para exponer, si tienen un resto radicular, parte del contorno de la raíces, y si ustedes hacen una sindesmotomia de la papila y del margen gingival van a tratar de exponer un poquito el hueso en esa zona y con una fresa pueden gastar una parte de ese huesito marginal por vestibular y a veces por palatino y lingual y ahí pueden introducir su fórceps y ejecutar los movimientos que les permiten la pieza (muchas veces resulta, otras veces nada). Y después, ya cuando tengan un unirradicular con colgajo, ahí se van a la segura y eliminan gran parte de la pared vestibular para introducir el elevador o el fórceps, pero acuérdense que estamos en la era de los implantes, de tal manera que cuando hagan una exodoncia, siempre piensen que en algún minuto esa persona puede recibir una parte y si ustedes eliminan hueso con mucha continuidad, posteriormente esa tabla ósea no va a existir y se va a producir un colapso que va a necesitar de muchas cirugías para poder colocar un implante, asi que todas las osteotomías tienen que ser lo más conservadoras que puedan. Intervención de Dr.Preisler en relación a una de las técnicas La maniobra de tomar las tablas con el fórceps no la hago y no me gusta que la hagan tampoco, porque es una maniobra poco manejable. Si nosotros estamos levantando un colgajo, quiere decir que tenemos las herramientas necesarias para poder hacer una exodoncia colgajo o exodoncia compleja como corresponde, y lo que corresponde es hacer una osteotomía como corresponde con los elementos que están hechos para hacer osteotomía, ya sea con una gubia, un cincel, una fresa. Con eso hacemos una osteotomía, antes de pensar en estos métodos que son mas inmanejables, porque yo no sé si esa tabla se va a fracturar ahí donde muestra el dibujo, esa tabla se puede fracturar ahí donde está el ápice. Técnica para dientes multirradiculares en piezas inferiores 1) Odontosección vestíbulo-lingual; raíces se luxan siguiendo curvatura mayor Aquí se pueden hacer muchas cosas, y una de las cosas más fáciles, dentro de lo complejo que puede resultar es este monito que refleja una odontosección en este sentido, y después eliinar el huesito de ahí para meter el elevador y provocar la luxación. Sacamos esa raíz con el elevador o con el fórceps y nos quedó esta otra, pero resulta que este septum interradicular es demasiado potente y la raíz está muy delgadita, entones si ustedes hacen un movimiento, tienen que tratar de hacer la rotación de la raíz en ese sentido; en otras ocasiones se elimina eso (con fresas) y se le puede hacer una muesca con una fresa a la raíz o meter un elevador tipo winter y tratar de hacer el movimiento hacia arriba para eliminar completamente la raíz. En otras ocasiones les va a pasar esto, se les va a fracturar ahí, y ustedes van a tener que seguir: eliminaron el hueso interradicular y el Winter maravillosamente les saco esto y les queda este otro, y es ahí donde hay que empezar a evaluar muy bien la cosa, porque si son piezas inferiores tenemos el nervio mandibular y sencillamente se nos puede pasar la mano. Entones en alguna ocasiones se prefiere incluso fresar esta zona de aquí, y con la misma vibración de la pieza de mano del micromotor, el fragmentito se suelta. O en otras ocasiones no pasa nada de eso, se luxa y alguien habla por ahí que se puede meter un ensanchador en el centro y lo puede traccionar (esto es para super especialista). Técnica para dientes multirradiculares en molares superiores 1) Sección de las 3 raíces; se puede optar por dejar corona unida a raíz palatina 2) Eliminación de raíces con elevadores Hay varias versiones: una versión es que cuando tiene corona, podemos seccionar las raíces vestibulares y dejar la raíz palatina con el resto de corona que hubiera y asi ustedes pueden eliminar la raíz mesial, la raíz distal y después con el fórceps eliminan el resto radicular de la raíz palatina. En otras ocasiones basta y sobra con introducir el elevador y eliminarlo solamente con eso. Técnica para raíces 1) Técnica abierta a. Colgajo y osteotomía vestibular b. Técnica ventana c. Colgajo y eliminación de hueso Estas es la que mas se puede realizar, a pesar de que cuando hay un resto radicular en relación a una prótesis fija, ésta técnica de hacer una ventanita en el hueso frente al resto radicular es bastante mas económica y mas adecuada para el paciente. Lo que habíamos comentado ya, al levantar el colgajo, puede hacerse una exodoncia con fórceps. Esto es lo que les comentaba yo, cuando ustedes tengan este esquema, hacen su incisión, levantan su colgajo, eliminen la tabla vestibular y ahí pueden con un fórceps o elevador tratar de luxar esta pieza. Ahora si ustedes ven que no hay ninguna movilidad, por supuesto que esto habría que seccionarlo ahí y se elimina ese fragmente y luego se elimina la parte curva. Este es el caso que les decía yo recién de una prótesis fija, había un resto radicular, se hizo la incisión, se levanto el colgajo, se hizo una ventana y ahí se elimino con un elevador el fragmento. Técnica para dientes unirradiculares abierta 1) Al levantar el colgajo puede intentarse exodoncia con fórceps 2) Realizar osteotomía de entre 1 y 2/3 de longitud radicular y misma anchura que diámetro mesiodistal Técnica para raíces  Evaluar conveniencia de dejar fragmento radicular o 3 – 4 mm en relación con seno maxilar, n. alveolar inferior  se puede dejar siempre que:  No tenga ninguna lesión ósea apical  Pieza haya estado vital  Decirle al paciente porque no sacamos el resto incluido Técnica de exodoncia múltiple  Evaluar necesidad de levantamiento de colgajo en relación a piezas a extraer  Extracciones según técnica sencilla o compleja  Comenzar por maxilar superior  Extraer molares superiores luego anterosuperiores  Extraer posteroinferiores  Seguir con anterosinferiores