Perio 2. Planificacion de tratamiento no quirurgico

Planificación del tratamiento periodontal Hoy estamos entrando de lleno a los temas netamente clínicos; la evaluación y diagnóstico del paciente, la planificación del tratamiento y el pronóstico son clave en el éxito de lo que quieran realizar en el paciente. Etapas del proceso de planificación del tratamiento 1. Definir el problema: No significa establecer un diagnóstico de lo que tiene el paciente, sino más bien reconocer cual es el motivo por el cual el paciente viene a la consulta, cuáles son sus necesidades. 2. Obtener información: Esto lo conseguimos a través de la anamnesis y examen clínico del paciente, lo que nos va a permitir plantear un diagnóstico clínico. 3. Enumerar opciones: Se refiere a considerar todas las posibles alternativas que hay para el tratamiento. 4. Seleccionar e implementar la mejor opción Esto es una guía de como tienen que orientar la planificación de tratamiento según como se vayan presentando los resultados del mismo; para esto vamos a basarnos en el resultado del EPB. a) Códigos 0, 1 y 2  realizar valoración de riesgo Cuando estamos frente a estos resultados lo más probable es que el paciente este en salud (código 0), o tenga una enfermedad de tipo gingival, como podría ser la gingivitis asociada a placa. Ante esto se hace la valoración del riesgo, es decir, que es lo que se puede esperar si dejamos al paciente en esas condiciones. Lo más probable es que para obtener resultados positivos y el alta solo requiera: - Profilaxis de tipo preventiva - Instrucción de higiene oral (la que se le debe hacer a todo paciente que presente desde un código 1 en adelante) - Motivación - Reforzamiento de lo que esté haciendo bien en el caso del código 0 Posteriormente todos los pacientes que presenten una gingivitis necesitan una mantención b) Códigos 3 y 4  Realizar plan de tratamiento Estos pacientes necesitan tratamiento periodontal propiamente tal. Para planificar el tratamiento debemos realizar un diagnóstico, y para poder llegar a este tenemos que hacer ciertas mediciones correspondientes al examen periodontal, entre ellas; profundidad al sondaje, compromiso de furcación, sangramiento al sondaje, etc. y apoyarse en un examen complementario importante como es la radiografía. Podemos dar con diagnósticos como periodontitis crónica, o con problemas periodontales especiales, por decirlo de alguna manera, que corresponden a los diagnósticos de mayor severidad, estos corresponden a: - Periodontitis agresiva - PUNA - Periodontitis asociada a alguna manifestación sistémica La estrategia de tratamiento en estos diagnósticos de mayor severidad es derivar al especialista (estrategia primaria), debido a que requieren de ciertos cuidados y precauciones durante el tratamiento que pueden escapar a las manos inexpertas. Siempre deben ser tratados estos casos. Lo mismo en el caso de Periodontitis crónicas, en caso de que no les guste la periodoncia, o solo realizar la extracción de piezas con mal pronostico. Secuencia de tratamiento periodontal 1. Urgencias a. Abscesos b. Exodoncias 2. Fase sistémica 3. Fase higiénica: Tratamiento periodontal no quirúrgico o inicial a. Fase etiológica i. Motivación ii. Instrucción de higiene oral iii. Control con agentes químicos iv. Antibióticos v. Eliminar irritantes iatrogénicos vi. Eliminación de zonas retentivas 1. Destartraje Supragingival 2. Pulido subgingival b. Reevaluación i. Inmediata: Luego de pulido radicular ii. Mediata: 4 a 6 semanas después 4. Terapia adicional a. Problema localizado i. Antibiótico local ii. Cirugía periodontal: Tratamiento periodontal quirúrgico b. Problema generalizado - Evaluación sistémica mala i. Tratamiento sistémico - Test microbiológico malo i. Desbridamiento ii. Cirugía periodontal: Tratamiento periodontal quirúrgico iii. Antibiótico sistémico 5. Tratamiento rehabilitador a. Protésico b. Operatoria 6. Terapia de mantención No empiecen a hacer instrucción de higiene antes de entregar la ficha, porque si el paciente hace lo que le enseñen, va a llegar con condiciones distintas en la encía, entonces para cuando presenten la ficha van a haber variaciones en los índices y se va a ver como si ustedes no han hecho bien los registros 1) Urgencias Una urgencia puede llegar en cualquier etapa del tratamiento, puede ser al comienzo, durante o después del tratamiento, pero siempre es lo primero que tienen que tratar porque muchas veces implica dolor. El tratamiento periodontal no puede continuar si la urgencia no está resuelta. El objetivo principalmente es eliminar el dolor, hemorragias, la impotencia funcional y evitar la posible diseminación de algún proceso infeccioso que le paciente pueda tener ese momento a. Abscesos: Las urgencias más comunes son los abscesos, que son cuadros inflamoinfecciosos que deben ser drenados, como ustedes están empezando y no saben muy bien cómo hacer un pulido radicular pueden provocar muchas veces un absceso. Absceso gingival u Gingivitis Ulceronecrótica es lo más usual de encontrar. b. Exodoncia: A veces en pacientes con periodontitis crónica muy severa no queda otra opción que realizar exodoncia. 2) Fase sistémica Es muy importante que la anamnesis sea realizada correctamente, porque si no está estable el paciente sistémicamente, no está bien controlado, lo más probable es que en algún momento del tratamiento haya un fracaso, sobre todo frente a los pacientes diabéticos. Recuerden que la ficha es un documento legal que los puede proteger ante una demanda. Las cosas que deben preguntar para que se hagan una idea si el paciente puede tener alguna enfermedad que necesite ser estabilizada son: - Que alteraciones sistémicas presenta: en pacientes inmunodeprimidos o con marcapasos cardiaco no se puede ocupar ultrasonido - Enfermedades crónicas que padece: Si el paciente les comenta que es diabético pero que hace tiempo que no se controla es importante que hagan la derivación médica y se aseguren con el informe del médico, allí ustedes pueden empezar a tratar. - Enfermedades hereditarias presentes en la familia - Antecedentes de enfermedad periodontal previa de él o la familia: no es lo mismo tratar un paciente por primera vez a tratar uno que ya ha tenido tratamiento periodontal antes - Que medicamentos consume y los nombres de esos medicamentos: si no se lo sabe tiene que traerlo anotado a la próxima sesión y en las dosis y a qué hora se lo toma. Tienen que preguntar bien a fondo porque muchas veces los pacientes mienten y dicen que se toman sus medicamentos pero en realidad no lo hacen. Especialmente en casos de agrandamiento gingival - ValvulopatÍas - Diabetes - Dializados y enf. renales - Antes de continuar el tratamiento, el respaldo es la interconsulta y pase con el médico tratante. 3) Fase Higiénica Dentro de la fase higiénica o parte inicial del tratamiento no quirúrgico también hay fases o partes. Si es que hay piezas en las que se decidió hacer la extracción por motivos protésicos o porque tenían mal pronóstico, eso entra en la fase higiénica del tratamiento periodontal. i Primera Fase etiológica: Tratamiento periodontal no quirúrgico Objetivos fundamentales del tratamiento, si esto no se cumple van a ir al fracaso: - Biocompatibilizar la superficie radicular con los tejidos blandos: al realizar el pulido radicular buscamos lograr esto, principalmente para poder lograr una reparación de nuestros tejidos. - Eliminar la infección: recuerden que la enfermedad periodontal es una enfermedad infecciosa - Eliminar la inflamación - Detener la progresión de la enfermedad: porque recuerden que el tejido que ya se ha perdido, el daño que se ha producido es irreversible, por lo tanto solo nos queda detener el daño para que el paciente no siga perdiendo más tejido de soporte - Disminuir la profundidad del saco: se consigue a través de la reparación de los tejidos, logrando un tipo de reparación como es la unión epitelial larga, que lo van a ver posteriormente - Mejorar o mantener los niveles de inserción: esto también lo logramos mediante la reparación de los tejidos y la retracción de los tejidos (se refiere a que cuando un tejido se desinflama se retrae) - Inducir cambios en la microflora gingival: logrando tratar de tener una microflora gingival compatible con salud - Favorecer todos los procedimientos para que el paciente tenga un buen control de placa: nunca esta demás, por ejemplo en un paciente joven que tiene una gingivitis que siempre está presentándosele por apiñamiento en el grupo V o piezas en mal posición, decirle que necesita tratamiento de ortodoncia, aunque no tenga los medios económicos o las ganas de hacerlo, porque no siempre los pacientes saben que lo necesitan. Eliminación de tártaro, hombros o caries. Secuencia clínica de pacientes diagnosticados con Enfermedad Periodontal 1 Motivación Es lo primero y más importante, como Uds. ya saben, es necesario poder cambiar los hábitos del paciente y que estas modificaciones puedan ser mantenidas durante toda la vida. Deben recordar que la motivación es efectiva cuando Uds. la realizan de manera positiva, esto quiere decir que aunque vean que el paciente no se cepilló bien y llega muy cochino, lleno de placa, no pueden refregarle en la cara que es cochino, en el fondo decirle que vamos avanzando, pero lentamente, que podríamos lograr más, que podría reforzar el cepillado en ciertos lugares, etc. Y explicarle directamente al paciente cuál es su condición clínica que presenta. Con ayuda de un espejo, explicarle que es un saco periodontal, mostrarle los sitios con mayor acumulo de placa, los que están inflamados, etc. Que se sienta partícipe del tratamiento y que no delegue todo el trabajo hacia Uds., que sepa que él también es responsable de lo que está ocurriendo en su boca. 2 Instrucción de higiene oral Deben recordar las técnicas de higiene y cuáles son las indicaciones, conocer los cepillos que existen, los métodos de limpieza interdentaria, etc. Debemos lograr que la placa bacteriana que posee el paciente llegue a niveles compatibles con salud, es decir, que exista un equilibrio entre las defensas del hospedero y los microorganismos presentes en la boca, obteniendo un mínimo grado de inflamación y que la enfermedad no progrese a periodontitis. El porcentaje de placa compatible con salud corresponde al 20% del total de ésta. Cuando esto esté listo podemos hacer destartraje supragingival y eliminación de tinciones, esto motiva al paciente, ya que ve los dientes más limpios, más blancos, ve cambios, por lo mismo tienen que tomarle fotos antes, durante y después del tratamiento, porque al paciente después se le olvida como llego 3 Control con agentes químicos Podemos en algunos casos realizar un control químico empleando antisépticos como irrigación o colutorios, sin embargo, si lo realizan como irrigación, siempre deben considerar que todas estas soluciones no van a llegar completamente al sector apical del saco periodontal, de hecho se ha visto que si el antiséptico es utilizado como colutorio, solo penetra 0.2 mm en el saco y si es usado como irrigación, solamente penetra 1.8 mm. A esto se le suma que probablemente la acción va a estar limitada por el rápido clearence del fluido crevicular y además porque en él pueden existir proteínas sanguíneas que van a inactivar la solución que estemos utilizando como antiséptico, por eso, el hecho de utilizar o no un antiséptico como irrigación básicamente se realiza como una forma de barrer todos los desechos que se pudieron haber acumulado durante la instrumentación, más que como la acción de antiséptico. 4 Antibióticos No se utilizan para todos los casos, sólo cuando se necesita un refuerzo para el hospedero en la resolución de la infección. También usado en profilaxis por riesgo sistémico del paciente. 5 Eliminar irritantes iatrogénicos Eliminar obturaciones defectuosas, puede que no eliminen la obturación pero pueden eliminar hombros por ejemplo, si hay caries tratar de inactivarlas, dejar algún provisorio, porque estos irritantes: - Favorecen la acumulación de placa - Dificultan la remoción de ésta por parte del paciente - Promueven el empaquetamiento alimenticio 6 Eliminación de zonas retentivas Eliminación de cálculo, destartraje subgingival y pulido radicular, pulido coronario Destartraje lo podemos definir como un procedimiento dirigido a eliminar el cálculo, depósitos duros de la superficie dentaria, puede ser supra o subgingival 6.a Destartraje supragingival El destartraje, principalmente va dirigido a la eliminación del tártaro de la superficie dentaria. Para este procedimiento existen: • instrumentos manuales  Jaquette Jaquettes Los que más se utilizan son - 30/33: zonas anteriores (incisivos y caninos) - 31/32: zonas posteriores (molares y premolares) Al igual que la cureta universal tiene 2 bordes cortantes y terminan en punta, por lo que tienen mayor probabilidad de desgarrar tejidos. Antiguamente cuando no existía el ultrasonido se realizaba manualmente, es muy agotador, lento y para el paciente es bastante cansador y a veces doloroso. Ultrasonido Dentro del ultrasonido uds. Saben que existen 2 unidades: • Magnetoestrictivos patrón de vibración elíptico con todos los lados activos a diferencia de los piezoeléctricos. • Piezoeléctricos (el NSK de la clínica es piezoeléctrico). Dentro de la lista de materiales no estaban las puntas, yo les recomiendo la G1 (punta triangular) y la G4 (punta redondeada), la G6 no la recomiendo porque es muy finita (para pequeñas cantidades de tártaro) y se les puede fracturar. Todas estas puntas tienen su vida útil y deben tener cuidado al colocarlas en el ultrasonido. ¿Cuál es el mecanismo de acción del ultrasonido? Está dado por 4 tipos: • Mecánicos la vibración de la punta va a producir micro fracturas permitiendo eliminar los depósitos duros. • Inyección por agua vamos a tener un constante fluido de detritus, permite eliminar de forma más rápida y mantener irrigado (produce calor local). • Cavitación las burbujas de agua al estallar contra las bacterias afectan la indemnidad de la pared celular provocando lisis bacteriana. • Turbulencia acústica  una onda hidrodinámica que podría alterar a los microorganismos Estos aparatos hay que sincronizarlos para que produzcan un ligero spray, y no dejen la frecuencia más de lo necesaria, el mango del instrumento debe seguir el eje mayor del diente y siempre el contorno activo sigue la dirección de la superficie dentaria, el extremo activo debe estar siempre en movimiento y no dejar la punta perpendicular al diente para evitar fracturas. Ventajas y desventajas: Se van a demorar mucho menos en realizar el destartraje, la comodidad del paciente es hasta por ahí, porque con el spray les cuesta respirar, sobre todo cuando son respiradores bucales, por eso tienen que decirle al paciente que va a sentir, que le van a hacer. Además a veces quedan con un poco de sensibilidad, que es una secuela de las enfermedades periodontales. Las ventajas son que el tiempo que tanto, el tiempo requerido como la incomodidad al paciente son menores. El ultrasonido no se puede utilizar en pacientes con marcapasos cardiacos; porque puede interferir en el ritmo, e inmunodeprimidos; porque se producen aerosoles con bacterias que pueden ayudar a difundir algún proceso infeccioso. Recomendaciones de uso 1) Que tenga spray, refrigeración 2) Utilizarlo en la frecuencia adecuada: la frecuencia del equipo se la pueden preguntar al docente 3) Se sugiere toma de lapicera modificada con un apoyo digital que hace las veces de fulcrum: esto es teórico, cuando les toque hacerlo pueden preguntarle a su docente 4) El mango del instrumento debe seguir el eje mayor del diente 5) Siempre el extremo activo debe estar dirigido hacia la pieza dentaria: no hacia los tejidos gingivales 6) El extremo activo debe estar en movimiento y no mantener la punta perpendicular al diente: para no provocar fractura 7) Tener cuidado con las obturaciones: sobretodo las estéticas, porque pueden desalojarse con el ultrasonido, en especial las clases V. 8) Siempre manifestarle al paciente que puede quedar con hipersensibilidad después: porque ellos lo ven como que llegaron sin dolor y se fueron con dolor, por lo tanto están empeorando Pulido coronario Eliminación de tinciones extrínsecas, de los alimentos, café, enjuagues (si se usan mucho pueden causar tinciones en los dientes). Reduce los niveles de placa porque va a disminuir la retención de ella (deja superficie lisa) y es un procedimiento netamente motivacional, o sea el paciente al ver sus dientes más blancos los motiva a seguir adelante con el tratamiento y mejorar su higiene. La instrucción de higiene en los pacientes debe ser reforzada porque se ha estudiado que los pacientes luego de un tiempo vuelven a recaer, empiezan a fallar en sus controles, entonces es importante que cada vez que citen a sus pacientes lo estén motivando. Para el pulido coronario se necesitan: copas de goma, escobillas, pastas profilácticas. Pulido subgingival La idea es remover de la superficie radicular todo el cemento o dentina que este impregnado con restos de cálculos, bacterias y sus endotoxinas para dejar una superficie lisa y dura con el objetivo de biocompatibilizar los tejidos radiculares. Cuando tengan pacientes con recesiones gingivales no hagan los pulidos en la zona supragingival, porque ahí sí que va a quedar con una hipersensibilidad espantosa, siempre se hace subgingival. Contamos con un stock de curetas específicas modificadas, como las mini five, por lo que cuando quieran utilizarlas deben pedirle al docente que los autorice. Deben tener cuidado que no se les valla a fracturar dentro de los sacos, por eso se les pide las que son de hojas más grandes, porque cuando se fractura una mini five a veces hay que hacer un colgajo para encontrarlas. Habrá una clase especial de pulido la próxima semana, lo principal que deben saber son los tipos de curetas, las características, las indicaciones, las modificaciones de las específicas, donde está el filo (siempre debe ir mirando a la pieza), como es la introducción en el tejido, en qué sentido se utilizan, angulación, posición del operador (muy importante porque si no saben les va a dar tendinitis), presión del instrumento sobre la superficie radicular y movimiento siempre de tracción. Siempre pregunten, sobre todo al comienzo. La mantención deben hacerla cada vez que las utilicen, porque si no van a estar 3 o 4 mañanas y no van a avanzar nada, no van a poder eliminar las toxinas, el cemento reblandecido ni el tártaro subgingival, se les va a pasar un video para esto. Pulido Radicular Posteriormente el pulido radicular que van a ver la técnica con mucho más detalle la próxima semana. Es donde vamos a remover superficies de cemento y dentina reblandecidos, cálculos, endotoxinas, bacterias con el fin de lograr una superficie lisa y dura para pretender una biocompatibilidad de la superficie dentaria con los tejidos gingivales que era el objetivo primario de la terapia periodontal no quirúrgica. Como recordatorio: • tipos de curetas: o universales o especificas (los números que es lo que encontramos en el comercio, todas las modificaciones a las curetas especificas las de vástago extendido, hoja miniatura, etc.) Secuencia: • Elección del instrumental • Introducción del instrumental • Angulo de instrumento • Posición corporal del paciente y el operador • Presión del instrumento sobre la superficie radicular • Movimiento de tracción sobrelapados ii Segunda Fase de Reevaluación Reevaluación Efectividad del pulido: Cuando estamos realizando el pulido radicular en el momento van a tener que hacer una: 1. Reevaluación inmediata realizar con la sonda 3A para poder corroborar como realizaron el pulido radicular, ver si hay rugosidades, depósitos duros, etc. La sonda debe pasar por una superficie lisa y dura. Con una sonda se inspecciona: - Ausencia de depósitos duros y blandos - Superficie radicular lisa y dura 2. Reevaluación a las 4-6 semanas para ver si resulto lo que nosotros hicimos. Y nos va a conducir a ver cuál es la respuesta al tratamiento, y ahí vamos a observar cambios en las características clínicas de la encía, presencia de sangramiento y para hacer esta reevaluación nosotros vamos a aplicar los índices de placa, índice gingival para ver si realmente estamos logrando el resultado de nuestro tratamiento periodontal no quirúrgico. Para luego pasar a nuestra terapia de mantención. - Profundidad al sondaje - Sangramiento - Compromiso de furca En general vamos a ver si hay cambio realmente con lo que se hizo en la fase de higiene, vamos a ver cambios clínicos en las características de la encía, sin sangramiento, sin inflamación, sanos gingivalmente, y los tejidos periodontales en proceso de reparación, porque los tejidos no sanan tan rápido, la reparación de los tejidos es un proceso mucho más largo. Si vemos cambios principalmente a nivel gingival y además a nivel del comportamiento del paciente a nivel control de placa, podemos considerar dar el alta *Es importante que tengan claro que esta reevaluación se hace en el tiempo, porque si ven la calendarización van a ver que hay topes de tratamiento (15 y 18 de noviembre último plazo para pulir), porque nosotros para poder dar de alta un paciente necesitamos esta reevaluación, si el paciente no está ok, hay que volver a la fase higiénica, y si no está de alta no les sirve para cumplir el programa. Puede que hayamos logrado el objetivo como puede que no lo hayamos logrado; si no lo logramos hay que buscar la razón de esto para determinar si es necesario retratar o hacer alguna terapia adicional. Retratamiento Significa volver atrás, comenzar de nuevo la fase higiénica, se toma esta opción cuando la reevaluación negativa es debido a una mala higiene oral. Nos damos cuenta de esto al hacer el índice de placa y obtener resultados negativos, evidenciando que hay cero control de placa. Para resolver el problema tenemos que retratar, retomamos la fase de higiene otra vez, puesto que si el paciente no tiene un buen control lo más probable es que haya una nueva formación de depósitos duros y blandos, y eso ya sería parte de una segunda estrategia dentro del tratamiento. Si al reevaluar de nuevo vemos que el paciente logra el objetivo y no necesita una terapia adicional volvemos a hacer la valoración del riesgo y mantenemos lo mismo que hicimos para pacientes código 1 y 2; profilaxis, prevención, reforzamiento de higiene oral, etc. Posteriormente se manda al paciente a terapia de mantención o de soporte, es decir a controles. Pero si al reevaluar vemos que nuevamente nuestro tratamiento no tuvo éxito, no logramos los objetivos esperados y necesita una terapia adicional, podemos hacer la interconsulta con el especialista o vuelvo a insistir dependiendo de nuestras capacidades. 4) Tratamiento Adicional Puede ser que al hacer el índice de placa este nos dé resultados favorables, pero que aun así no estemos cumpliendo los objetivos del tratamiento. Si decido continuar el tratamiento tengo que ver que es lo que me evita obtener resultados, puede ser que exista un problema generalizado o un problema localizado, en donde hay inconvenientes en una pieza pero el resto de la boca este en buenas condiciones. Para resolver el problema tenemos que realizar terapias adicionales, que pueden ser quirúrgicas o no. a) Problema localizado - Compromiso de furca: Existe una furca donde sigue habiendo inflamación y acumulo de placa bacteriana. La terapia adicional que se debería hacer es una terapia de furcación (¿?), que es un tratamiento de tipo quirúrgico - Encía fibrosa: Muchas veces en pacientes que han estado mucho tiempo con gingivitis la encía se coloca más fibrosa, entonces claro, logramos que se desinflame el tejido pero la encía sigue fibrosa, los contornos siguen irregulares, por lo que la placa se vuelve a acumular o es muy difícil de remover, para esto la única opción de terapia es quirúrgica: Cirugía periodontal; gingivoplastía o gigivectomía para mejorar los contornos - Saco persistente: Toda la boca está bien, pero hay un saco que no mejora. Hay 2 opciones de terapia adicional para poder tener acceso a ese saco i. Antibiótico local empapado en fibras que se colocan en los sacos profundos y van teniendo una liberación prolongada a través del tiempo. Un ejemplo de antibiótico de liberación prolongada es Dentarec (Laboratorio Recalcine), cuyo principio activo es Doxiclina 20 mg, viene en una presentación de 60 comprimidos, que alcanza para el tratamiento de 1 mes. Se busca la acción anticolagenoritica de la doxiclina, a dosis muy bajas. ii. Cirugía periodontal de acceso b) Problema generalizado Si no es un problema localizado, hemos hecho toda la fase de higiene bien, no hay problemas de control de placa y el paciente sigue con el problema periodontal generalizado tenemos que hacer un test microbiológico y/o una evaluación sistémica Test microbiológico malo + evaluación sistémica mala Si encontramos que tiene ambos compromisos, microbiológico; con un microorganismo persistente, y un compromiso sistémico; como una enfermedad que no está siendo controlada como corresponde, hay que realizar como terapia adicional: a. Tratamiento sistémico: que es básico, para cualquier tratamiento periodontal el paciente tiene que estar estabilizado b. Desbridamiento c. Cirugías periodontales: para microorganismos que son más resistentes y agresivos d. Antibióticos sistémicos: para microorganismos que son más resistentes y agresivos Test microbiológico malo con evaluación sistémica buena Si vemos que es un compromiso netamente biológico a través del test realizamos lo mismo pero obviando el tratamiento sistémico, es decir: a. Desbridamiento b. Cirugía periodontal c. Antibióticos sistémicos Evaluación sistémica mala con test microbiológico bueno Si vemos que es netamente un problema sistémico se realiza solo el tratamiento sistémico y posterior a eso se realiza cualquier terapia adicional: a. Tratamiento sistémico: derivación al médico tratante para que estabilice la enfermedad Test microbiológico bueno + evaluación sistémica buena Si el test microbiológico y la evaluación sistémica resultan positivos, pero aún hay problemas volvemos a reintentarlo con la fase higiénica. Si para esta altura no hemos tenido éxito, podemos referirlo al especialista, y si es una pieza en específico que está causando problemas se puede hacer la exodoncia de la pieza. 5) Tratamiento rehabilitador Si este paciente necesitara de otros tratamientos, como por ejemplo una rehabilitación protésica u operatoria, esta se debe realizar cuando este de alta periodontal por el especialista, ahí vuelve a nuestras manos y continuamos con los demás tratamientos. 6) Terapia de mantención Luego de haber hecho la terapia adicional o el retratamiento volvemos a hacer una reevaluación con los índices anteriores, que son los que siempre hacemos (profundidad al sondaje, sangramiento y compromiso de furca) y vemos si por fin hemos tenido éxito con nuestro paciente. Hacemos la evaluación de riesgo y lo mismo del principio cuando el EPB nos da 0, 1 o 2, es decir profilaxis preventiva, motivación, etc. Con estas 2 cosas ok, los índices y la evaluación de riesgo podemos dar al paciente de “alta” y queda en terapia de mantención, aunque en verdad el paciente nunca está de alta porque es un paciente que siempre está en riesgo por lo que siempre lo estaremos controlando, y esto es la terapia de mantención, llamar cada cierto tiempo para seguir evaluando el riesgo y controlando. La idea es que todos los pacientes que tomen lleguen a esta etapa. Esto no es una receta, es solo una guía, no siempre va a ser así, nos da una idea de alternativas de tratamiento, tienen que aplicar los conocimientos haciendo las modificaciones que correspondan a cada paciente. Deben siempre respetar la ergonomía, ser ordenados en los sillones, no les vamos a pedir aislamiento absoluto pero eso si no quiero ver las gasas con sangre en cualquier parte, usen siempre gafas, gorros, aros muy chicos y no colgantes. Tienen que aprender a escribir recetas, siguen anotándose prescripciones todas hacia el lado como una gran frase, no se hace así. Tratamiento desinfección boca completa Hace tiempo cuando investigadores se empezaron a dar cuenta que existía relación entre enfermedades periodontales y algunas enfermedades sistémicas como diabetes y enfermedades cardiovasculares, también se vio que en un porcentaje de mujeres embarazadas que presentaban enfermedad periodontal tenían un porcentaje mayor de parto prematuro y bajo peso al nacer. En un estudio en Santiago el 2000 se le realizo tratamiento periodontal a embarazadas antes de las 28 semanas de gestación y se vio en ese estudio que el 3.2% de las mujeres que presentaban enfermedad periodontal pero que no recibieron tratamiento presentaron parto prematuro a diferencia de un 2% en las pacientes que presentaron parto prematuro y que sí fueron tratadas periodontalmente. Se incluyo en el AUGE a las pacientes embarazadas y dentro de esto se incluyo tratamiento periodontal a quien lo requiera (parte de un tratamiento integral). Debido a esto se realizo un protocolo de tratamiento de desinfección boca completa, el cual ya desde el año 1995 estaba siendo descrito por investigadores. El tratamiento consistía en realizar un raspado radicular con ultrasonido en 1 o 2 días (2 sesiones de 1 hr. 15 min. Cada una). ¿Qué es lo que se necesita? Instrumental de examen, sonda OMS, ultrasonido y clorhexidina (gel, colutorios o spray) para disminuir carga bactriana. Lo que se hace es lo mismo en la 1º y 2º sesión: examen periodontal previo, se anestesia toda una hemiarcada se hace el destartaje supra gingival con ultrasonido y posteriormente un pulido radicular y se le explica que debe hacerse un cepillado del dorso de la lengua con clorhexidina gel y enjuague con clorhexidina al 0.12% y uso de spray en la zona faríngea, y cuando presentan sacos más profundos usar irrigaciones subgingivales. La 2º sesión es muy similar pero se agrega colutorios de clorhexidina al 0.12% 1 ves al día (5 ml por 2 semanas).